看護における情報収集の目的とは？収集すべき項目や効率的な情報収集の方法とは？

看護現場では、患者の情報収集は必須の業務です。
しかし、「どのような情報を集めれば良いの？」「情報収集に時間がかかってしまう」とお悩みではないでしょうか。

情報収集はある程度、コツをつかめればさほど難しい作業ではありません。
何のために情報収集をしているのかを理解し、コツを押さえれば、効率的に適切な情報を集められます。

本記事では、看護における情報収集の目的や収集すべき項目、効率的に行うコツを紹介します。
情報収集が難しいと感じている方はぜひ参考にしてください。

看護に情報収集が欠かせない理由とは？

看護における情報収集は、医療ケアを適切に行うために必要な情報を収集することです。
適切な情報収集ができていない場合、適切な看護ケアや治療の妨げになってしまう可能性もあります。

看護現場で情報収集をする目的は、以下の2つです。

• 医療ミス・事故を防ぐため
• 患者と看護師・医師の信頼関係を構築するため

それぞれの目的について解説します。

医療ミス・事故を防ぐため

患者の情報を正確に把握し、医療ミスや医療事故を防ぐために、情報収集は必要です。

看護師は、患者の生死にかかわる場面も珍しくありません。
患者の情報を正確に把握しないままケアを行なった場合、大きな問題に発展するリスクもあります。

適切な情報収集ができれば、適切なケアを提供でき、医療事故の防止につながります。

こうした事態を回避するためにも、医療ケア・看護ケアの提供を適切に行うには、患者の既往歴やアレルギー、服薬状況などを把握している必要があります。

患者と看護師・医師の信頼関係を構築するため

患者が抱えている不安な気持ちや治療の要望を収集し、医療ケア・看護ケアに活かすことで、患者と医療従事者との信頼関係につながります。
患者の立場で見ると、親身に話を聞いてもらい、要望がケアに反映されていれば、看護師や医師を信用しやすいでしょう。

一方、看護師や医師へ不信感を持ったままでは、患者が治療に前向きになれないどころか、かえって負担になってしまいます。
患者自身を理解し、治療に前向きに臨める関係を構築するためにも情報収集は重要です。

看護現場での情報収集の方法

情報収集の方法には、以下の2とおりあります。

• 電子カルテから収集する
• 患者本人から収集する

入院中の患者や、すでに何度も通院している患者の場合、患者の基本情報はカルテに記録されているはずです。
同じことを短期間で繰り返し聞くのは、患者にとって負担になるうえに「これまでの記録が共有されていないのだろうか」という不信感につながりかねません。

また、繰り返し情報収集を行うと、作業に時間がかかり業務効率が悪化します。

情報収集を行う場合には、あらかじめ電子カルテで患者情報を把握したうえで、不足している情報を患者本人から聞き出していきましょう。

なお、情報収集では、会話のみならず、患者の表情や様子を観察することも大切です。
訪問看護の患者の場合、ベッドサイドや部屋の様子も見てみましょう。
生活の様子がわかれば、患者が今どういう状況にあるのか、治療に役立てられることはないかなど、ヒントが見つかるかもしれません。

ただし、部屋やベッド周りを注意深く観察すると、不快に思われる可能性もあります。
ケアをするなかでさりげなく観察したり、会話のネタに出してみたりする程度にしましょう。

看護における情報収集の項目

看護の現場で最低限、収集すべき情報は以下の6つです。

• 現病歴、既往症
• バイタルサイン
• 検査内容、検査結果
• 医師の指示、治療内容
• 看護計画
• 家族の生活、希望、家庭環境（訪問看護の場合）

それぞれの内容について解説します。

現病歴、既往症

患者を治療・看護ケアするうえでもっとも重要なのが、現病歴と既往症です。

入院中の患者の場合、入院日数・経過・症状なども把握すべき情報です。

また既往症は、重症度の高いものから順に把握します。
入院患者の場合には、今回の入院目的と既往症の関係、既往症の治療状況について把握しておかなければいけません。

バイタルサイン

2つ目の収集すべき情報は、バイタルサインです。
バイタルサインとは、脈拍（心拍）、呼吸、血圧、体温などを指します。

患者の状態が正常値・基準値から逸脱してしまっていないか、前回の測定値からどのように変化したかを確認しましょう。

なお、バイタルサインの正常値は、患者ごとに個人差があるうえに、疾患や治療状況によっても異なります。
日頃からバイタルサインを計測し、患者ごとの基準値を割り出しておくことが大切です。

バイタルサインから異常を判断するには、測定時だけの数値を見るのではなく、これまでの変化を線として捉えましょう。
入院患者の場合には、3日ほどさかのぼって状態が悪化しているか、改善しているかを確認します。

検査内容、検査結果

患者の状態を把握するために、検査内容や検査結果を確認します。
検査内容はいつどのような検査が行われるのかを、検査結果は数値として表れたデータを把握しましょう。

また、検査結果を受けてどのような治療をしているのかを理解することも重要です。

検査結果を把握しておくと、その患者の注意して確認すべき情報が明確になります。
治療の方針も定まりやすくなるため、効率的な看護ケアの提供につながります。

医師の指示、治療内容

検査結果まで確認できたら、医師の指示や現在行っている治療内容を確認しましょう。
医師の指示は点滴や内服薬、手術などの治療に関するものや、安静指示やモニター管理に関するものがあります。

治療に関しては、自分が患者を受け持つ時間に投与する薬剤があれば、その内容や投与時間を確認します。
また、手術予定や処置、診察予定がある場合には、その時間や内容を把握しておきましょう。

これらの情報は、医師が処置する際の参考データとなります。
モニター管理など患者の安静状態について指示がある場合には、どのような対処が必要かを理解して臨みましょう。

安静が必要な患者であれば、患者に安静が必要であることを伝え、動く時にはナースコールを呼んでもらうなどの対応をしなければいけません。
仮に安静指示を見逃していたまま、患者に対応方法を伝え漏れてしまっていると、患者が一人で立とうとして転倒などの事故につながりかねません。

看護計画

看護計画の内容を理解し、計画に沿った看護ケアを提供できているかを確認します。
また、現状の看護計画がその患者の状態に合っているかどうかを分析できると理想的です。

場合によっては、患者の容態が変化し、現状の看護計画が即していない場合もあるためです。

もし、患者の状況に合っていない場合には、必要に応じてアセスメントを実施したり、医師に指示を仰いだりして、内容の修正や新規立案をしましょう。

家族の生活、希望、家庭環境（訪問看護の場合）

訪問看護の場合には、家族の生活状況や家庭環境、治療の要望を確認します。
疾患を治すことを前提とした病棟看護に対し、訪問看護はできるだけスムーズに生活を送れるよう支援することが目的です。

そのため、患者の容態のみならず、家族の生活状況や介護力、治療への思いなども確認しましょう。
これらの情報は、直接的でないにしろ今後の訪問看護ケアに活かせる場合があります。

より適切な提案にもつながるため、訪問時に部屋を確認したり、会話のなかでさりげなく情報を集めたりしましょう。
ただしこれらの情報は、一見すると治療と関係の無いようにも思えるため、回答を渋られる恐れもあります。

そのため、相手に不快感を与えないよう、さりげなく確認することが大切です。

看護師が情報収集を行う際の注意点

看護師が情報収集をする際には、以下5つのポイントを意識しましょう。

• 取得すべき情報の優先順位をつける
• 患者自身をみる
• 日常的に患者とのコミュニケーションを増やす
• これまでの経緯・看護記録を把握する
• プライベートな部分に踏み込みすぎない

上記のポイントを押さえることで、スムーズに必要情報を収集できたり、患者との良好な関係性を構築できたりします。

現状、看護の情報収集に不安を抱えている方は、ぜひ参考にしてみてください。

取得すべき情報の優先順位をつける

情報収集を始める前に、取得すべき情報の優先順位を明確にしましょう。

優先順位をつけることで、どの項目を重点的に確認すれば良いかが明確になり、作業時間を適切に配分できるようになります。

スムーズに情報を収集できれば、残った時間を別の作業に充てられるので、業務を効率化できます。

しかし、新人のうちは、うまく優先順位をつけられないこともあります。
その場合、まずは自分なりに優先順位をつけ、先輩看護師に確認してもらうのがおすすめです。

患者自身をみる

電子カルテなどで記録を確認するばかりでなく、患者の様子を見て情報収集をすることが大切です。
また、患者が抱える不安や悩みなどの心理的な情報は、本人とのコミュニケーションからでしか把握できません。

もちろん、こうした情報を集めるには時間がかかりますが、患者一人ひとりに合ったケアを提供するためにも、患者自身としっかり向き合いましょう。

日常的に患者とのコミュニケーションを増やす

患者と日常的にコミュニケーションをとり、関係性を構築することが大切です。
普段からコミュニケーションをとっていなければ、質問をしても表面的な回答しか返ってこないでしょう。

しかし、良好な関係性が構築できていれば、容態や悩みなどを質問した際に詳しい情報を話してくれやすくなります。

また、会話のなかで不意に悩みや治療への要望を話してくれることもあるため、積極的にコミュニケーションをとるのがおすすめです。
もちろん、看護師は多くの業務を抱えているため、時間は限られますが、スキマ時間をうまく活用して関係性の構築に努めましょう。

これまでの経過・看護記録を把握する

情報を集める際は、これまでの経過や看護記録を把握したうえで、コミュニケーションをとりましょう。

患者の経過や記録を把握しないままでは、患者にどのような質問を投げ掛ければ良いか迷います。
結果、不要なやり取りが増え、情報収集に時間がかかったり、患者の負担になったりします。

まずは、看護記録にあるアセスメントと看護計画を参考にし、何の情報を集めるのかを明確にしましょう。

アセスメントや看護記録がたくさん記録されており、カルテをすべて確認しきれない場合には、まず直近の記録から確認しましょう。
今の患者の状態を把握できていれば、その日に収集すべき最低限の情報が見えてきます。

プライベートな部分に踏み込みすぎない

患者との信頼関係が構築されていない状態で、プライベート・デリケートな部分を質問しすぎないことも大切です。
家族のことや病気に対する気持ち、排泄などは、答えにくいと感じる方もいます。

そのため、まずは日常的な会話で信頼関係を構築し、患者にとって話しやすい環境を目指しましょう。

患者との信頼関係が構築できたうえで、徐々に治療に関する詳しい質問をしていけば、抵抗なく回答してもらえるでしょう。
なお、家族のことなど、プライベートな質問は日常会話のなかで自然と触れるタイミングを待つことも大事です。
患者の情報をすべて収集することを優先するのでなく、患者との信頼関係の構築を第一に優先してください。

看護の情報収集を効率的に行うためにできる事前準備

看護師一人当たりが受け持つ患者数は比較的多いため、情報収集を効率的に進める必要があります。
日頃から、以下3つの準備をしておけば、よりスムーズに情報を収集できます。

• 記録媒体（電子カルテ）の使用方法をマスターする
• 病態生理、検査内容（結果）への理解を深める
• 日常的に看護の知識を高めるために勉強する

記録媒体（電子カルテ）の使用方法をマスターする

電子カルテなどの記録媒体をスムーズに使いこなせるようにしましょう。

知りたい情報がどこに書いてあるかわからなければ、事前の情報収集に時間がかかってしまいます。

また、情報収集をした際に、直接システムへ書き込むこともあるでしょう。
記載しなければいけない箇所や記載方法、使用方法をマスターし、スムーズかつ正確に記録できれば、次回以降に情報を確認する際にも役立ちます。

ほかの看護師が担当になっても、正確な記録があれば適切な情報収集や患者からの信頼の獲得が可能です。

病態生理、検査内容（結果）への理解を深める

効率よく情報収集するためには、病態生理への理解を深めましょう。
疾患の原因や症状、疾患に対する治療法を理解できていると、あとから調べる手間を省けるため、スムーズに情報の収集・整理ができます。

また、作業時間を短縮できれば、その分資料の確認に時間を割けるためミスの発生を防止できます。
病棟看護の場合には、疾患・症状がある程度限られてくるため、その分野については勉強をしておくことがおすすめです。

日常的に看護の知識を高めるために勉強する

検査結果や内容を見ても情報を把握しにくい場合や異常の判別が難しい場合は、検査項目・内容や数値について知識を増やすことも必要です。
数値や疾患についての知識が広がれば、収集すべき情報が何かを理解できるようになります。

知識を増やすには、書籍や医学雑誌を日ごろから読むなどして、医療へのアンテナを張り続けておくことが必要です。

発生頻度の高い疾患・症状に限らず、医療全般の知識を常にアップデートする姿勢が大切です。

看護における情報収集における課題と解決策

ここでは、看護の情報収集で直面しがちな課題とその解決策を紹介します。

• 情報収集に時間がかかる、必要な情報がわからない
• 担当者が変わることで情報が錯綜する
• 申し送りに時間がかかる

看護師はもちろんですが、病棟や訪問看護などの医療現場全体で課題に感じている場合もあります。
それぞれの解決策を見てみましょう。

情報収集に時間がかかる、必要な情報がわからない

情報収集に時間がかかったり、必要な情報がわからなかったりするのは、多くの新人看護師が抱える問題です。

これらの根本的な原因は、情報収集前の準備が不足していることです。
とくに、必要な情報がわからないのは、カルテや看護記録の確認が不足している可能性が高いです。

事前に患者の状況を把握しなければ、収集すべき情報の目星がつけられません。

そのため、事前にカルテや看護記録を確認し、「どのような情報が必要か？」「どの情報を優先的に集めるのか？」を明確にしましょう。

また、上記の事前準備ができていれば、ムダな確認作業を省略できるため、作業時間も短縮できます。

担当者が変わることで情報が錯綜する

担当者が変わるたびに同じ質問を繰り返し患者に尋ねることは避けるべきです。

収集した情報はその都度記録し、第三者が確認しても状況を把握できるようにしましょう。
担当者が変わっても情報が共有されている状態は、患者にとっての安心感につながります。

なお、書き方が統一されていないことで看護師同士の理解に誤解が生じるようであれば、書き方を統一する必要もあるでしょう。
電子カルテでは、選択項目制にするなど記入方法を工夫することも有効です。

申し送りに時間がかかる

看護師同士での情報共有は看護において必須ですが、すべての患者の情報を毎日申し送りしていると、膨大な時間を費やしてしまいます。

看護記録システムや電子カルテシステムなどの申し送り機能などを利用すれば、口頭での申し送りが不要になります。

また、お知らせ機能などを利用すれば、その場にいない看護師・スタッフへも周知が可能です。

システムを通じてお知らせできるため、全体へ知らせたい連絡事項を掲示物として作成する手間も省けます。

的確な情報収集で患者との信頼関係を築こう

医療ミス・事故防止や患者との信頼関係構築のために、看護現場での情報収集は必須です。

情報収集には電子カルテや看護記録から看護計画、治療の方向性を把握して臨むことが大事です。
自分の情報を適切に共有されていると感じることで患者は、看護師や医師へ信頼を寄せやすくなります。

情報収集では記録だけでなく、実際に目の前にいる患者とのコミュニケーションも大切です。
実際にコミュニケーションをとる際には、患者の気持ちやタイミングを尊重し、プライベートやデリケートな話題には慎重に触れましょう。

電子カルテや看護記録システムをうまく活用し、患者情報を看護師・医師と共有していきましょう。

本記事を参考に、効率的かつ適切な情報収集を実践してください。