訪問介護計画書とは？作成の流れや記入例、作成のポイントを解説
2023.02.15
訪問介護計画書は、訪問介護サービスを提供する際に必要な書類のことです。訪問介護計画書の内容にあわせて、ホームヘルパーが介護サービスを提供します。
今回の記事では、訪問介護計画書の概要や作成の流れ、記入例、作成のポイントを解説します。
訪問介護計画書とは
訪問介護計画書とは、訪問介護サービスの提供に関する計画書のことを指します。訪問介護計画書は、利用者が適切な介護サービスを受けるための重要な役割があります。
訪問介護計画書の作成は、サービス提供責任者がおこないます。サービス内容・サービス提供手順・サービス提供方法の記載が必要です。
訪問介護サービス開始前に、訪問介護計画書を用いて利用者にサービス内容や手順などを説明し、サービス内容などの合意をもらいます。
訪問介護計画書の目的
訪問介護計画書を作成する目的は、利用者一人ひとりのニーズにあったサービス内容を提供するためです。
訪問介護計画書に沿って、毎日の介護が適切に行われているか、目標を達成することができるか、計画の見直しは必要ないかなどを確認します。
また、利用者が介護サービスを受けている最中に状態や心情の変化があった際には、計画の見直しを行います。訪問介護計画書は、常に利用者のニーズに沿った内容にする必要があります。
訪問介護計画書を作成するタイミング
訪問介護計画書はサービスの提供を開始する際に、サービス提供責任者が作成します。なお、作成にはアセスメント（評価・分析）の実施が必要です。
訪問介護計画の作成後は、サービス提供責任者がアセスメントを通じて介護計画や目標を見直す時期（長期なのか短期なのか）を設定します。
日常的に利用者の状態やサービスの実施状況を把握していく中で計画変更の必要が生じた場合は、そのタイミングで計画を変更できます。
訪問介護計画書を作成するまでの流れ
訪問介護計画書を作成するまでの流れは、以下の3つの工程に分けられます。
- 利用者状況を把握（アセスメント）する
- 課題（ニーズ）を特定する
- 訪問介護計画書を作成する
それぞれどのようなことをするのか、詳しく見ていきましょう。
利用者の状況を把握（アセスメント）する
訪問介護計画書を作成する前には、利用者の心身状況や生活状況などの把握が必要です。そのためケアプランを確認したうえであらためてアセスメントを行い、利用者にどのような支援が必要なのかを判断して具体的な支援方法を決めていきます。
課題（ニーズ）を特定する
アセスメントを行いながら、利用者の課題（ニーズ）を特定します。ニーズとは、援助の必要性を専門職が客観的な基準に照らし合わせて判断することです。
利用者が自分自身で理解できている要求と、実際に必要なケアが一致するとは限りません。利用者が気付いていない隠れたニーズをアセスメントで把握することが、専門職であるサービス提供責任者がするべき仕事になります。
訪問介護計画書を作成する
利用者のアセスメントをしてニーズを特定したら、実際に訪問介護計画書を書き進めていきます。作成は事業所のサービス提供責任者が行います。
具体的な訪問介護計画書の記載事項は次の章で解説をします。
訪問介護計画書の記載事項
この項目では訪問介護計画書の記載事項について解説していきます。
計画作成者氏名・作成年月日
訪問介護計画書では、誰がいつ作成したのかを明確にする必要があります。計画作成者氏名や作成年月日が書かれていないと、アセスメントを行った日や設定目標が分からないため、評価に影響が出てしまう可能性があります。
利用者情報
利用者情報には、サービスを提供する利用者の基本的な情報を記載します。
具体的には、
- 氏名
- 性別
- 住所
- 生年月日
- 要介護度
- 要介護認定された日
などを記載します。
日常生活全般の状況
利用者の日常生活全般の状況を、アセスメントして得た情報から簡潔に分かりやすく記載します。
援助目標（長期・短期）
解決すべき課題（ニーズ）を長期目標と短期目標に分けて記載します。
サービス終了後の評価をする際に役に立つような援助目標にする必要があるため、具体的に記載します。
例えば「自分1人で自宅内を移動することができるようになる」「夜中1人でトイレに行けるようになる」のような内容です。
なお、援助目標の記載にはホームヘルパーが何のために利用者の自宅に訪問して介護を行っているのかを、利用者自身に理解してもらう意味もあります。また、ホームヘルパーが行っているケアに理由を与えるためにも必要な項目です。
見直しの時期
この項目では、訪問介護計画書の計画を見直す時期を記載します。基本的には援助目標の終了時期に設定します。
利用者およびご家族の希望
利用者本人の考え方をふまえたうえで、利用者の希望や要望、ご家族が介護に対して求めていることを明確に記載します。
具体的には「自立を促すような関わりをしてほしい」のように記載します。
利用者およびご家族へのお願い
訪問介護サービスを提供する際、利用者やご家族に対していくつかお願いをすることがあります。
よくある記載内容は、「日常生活を営むのに支障がないような援助を行うことができない」です。
支障のない援助とは、「来客への応対」「ペットの世話」「利用者が利用する部屋以外の掃除」「くさむしり」などが挙げられます。
援助内容
介護サービスの内容、提供する時期、提供方法、ケアに必要な時間などを記載します。
具体的には「身体介助／排泄介助／所要時間5分」のように記載します。
情報を詳しく記載することで、利用者がサービス内容について理解しやすくなります。また、ケアを行うホームヘルパー側も目安ができることで、サービスの質を維持することができます。
訪問介護計画書を作成する際のポイント
訪問介護計画書を作成するにあたり、意識したいことを解説します。
利用者に合った計画を十分に検討する
訪問介護計画書は利用者のための計画書です。利用者の身体機能や家庭環境によって、提供するべきサービスは異なります。
サービス内容やサービス計画が利用者の状態に合った内容となっているかを意識し、作成することが大切です。
また、アセスメントとニーズの特定に時間をかけることで、より利用者に寄り添った訪問介護計画書を作成できます。
誰が見てもわかりやすい表現を用いる
訪問介護計画書はホームヘルパーだけではなく、利用者や利用者のご家族など事業者以外の方も確認する書類です。誰が訪問介護計画書を読んでも、内容を理解し把握できるように書きましょう。
読んですぐに理解できるような、分かりやすい文章や表現で記載することが大切です。
専門用語を使用せずに、要点を押さえ簡潔に記入します。例えば、「いつ・どこで・誰が・なにを・なぜ・どうするか」など、5W1Hを意識して文章を作ると非常に分かりやすい文章になります。
まとめ
訪問介護計画書は利用者が満足いくケアを受けるために、サービス提供責任者がアセスメントを行って作成する書類です。
事業所では複数の利用者情報を取り扱うため、情報整理に時間がかかってしまう傾向があります。そのため本来は時間をかけて行うべきアセスメントに対し、十分な時間が取れなくなってしまうケースもあります。
業務効率化を導入すれば情報を効率よく整理でき、アセスメントにも時間を取れるようになります。例えば、多くの書類を1つのソフトで管理できる介護ソフトは、情報を扱う機会が多い訪問介護事業所には特におすすめです。
「ワイズマンの介護ソフト（ホームヘルプサービス管理システムSP）」は、訪問介護職員のスケジュール管理や、訪問介護における煩雑な請求業務および事務作業における負担を大幅に軽減できます。
勤務先でまだ介護ソフトを導入していない場合は、担当者に導入の相談をしてみてはいかがでしょうか。
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