訪問看護報告書とは？記入する内容と注意点を徹底解説！

訪問看護サービスを提供した場合、訪問看護報告書によって主治医にケアサービスの内容を報告する必要があります。
訪問看護報告書には、利用者情報や病状の経過・衛生材料などの使用量や使用状況を記載します。

適切にケアサービス内容を主治医に報告するためには、訪問看護報告書の書き方を把握しておかなければなりません。
そこで本記事では、訪問看護報告書の書き方を例文付きで詳しく解説します。

訪問看護計画書との違いや記入・保管する際の注意点を併せて解説しますので、最後まで読んで正しくケア内容を主治医に報告しましょう。

訪問看護報告書とは？

訪問看護報告書とは、訪問看護サービスを提供する上で、利用者の病状や実施したケア内容を報告するための書類です。
そもそも訪問看護ステーションでは、主治医が交付した訪問看護指示書にしたがって、訪問看護計画書を作成してからサービスを実施します。

指示書や計画書に沿ったケアサービスを提供しているかを、訪問看護報告書によって報告することで、適切なケアを実現します。
訪問看護報告書について正しく理解しておくために、次のポイントを押さえておきましょう。

• 訪問看護報告書を作成するタイミング
• 訪問看護報告書の提出先
• 訪問看護報告書の提出期限
• 訪問看護計画書との違い

それぞれのポイントを順に解説します。

訪問看護報告書を作成するタイミング

訪問看護報告書を作成するタイミングは、正確に定められていません。
ただし、厚生労働省が公表する「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」によれば、訪問看護報告書の作成・提出について次のように定めています。

「指定訪問看護事業者は、主治医と連携を図り、適切な指定訪問看護を提供するため、定期的に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を書面又は電子的な方法により主治医に提出しなければならない」

引用元｜厚生労働省「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」

つまり訪問看護事業者は、書面・電子書類など形式を問わずに定期的な訪問看護報告書の提出が義務付けられています。

極力は訪問看護サービスを提供した当日に報告書を書いておいた方が、記入内容を正確に記せます。

訪問看護報告書の提出先

訪問看護報告書の提出先は、利用者の主治医です。
訪問看護事業者は、主治医に訪問看護報告書を提出して利用者の容態や適切なケアを実施できているか報告します。

使用している衛生材料の詳細や実施しているケアサービスの内容を共有するために、主治医に訪問看護報告書を提出します。
なお、利用者の容態やサービスの実施状況などが詳細に記載されているため、事業所内での情報共有に活用できます。

訪問看護報告書の提出期限

訪問看護報告書の提出期限は、事業所ごとに異なります。
事業所のルールによって訪問看護報告書の提出期限を定められているケースが多く、法律では明確な期限を定めておりません。

ほとんどの場合は、1ヶ月ごとに訪問看護報告書をまとめて主治医に提出している事業所が多いです。
例えば、月末までに報告書の記入を完了して、翌月初めに訪問看護計画書などの書類とまとめて報告書を提出するケースがあります。

他にも、翌月初めから10日までの期間に報告書へまとめて、毎月10日に主治医へ報告書を提出するケースなど様々です。
ただし、主治医は訪問看護報告書で、利用者の容態やケア状況を把握します。

そのため提出が遅ければ、主治医に利用者の容態を伝えられないため、遅くともサービスを提供した翌月の10日を目処に報告書を送付しておきましょう。

訪問看護計画書との違い

訪問看護報告書と混合されやすい書類として、訪問看護計画書があります。
訪問看護計画書は、主治医から交付された看護指示書にしたがって、提供するサービス内容や、今後の計画を記した書類です。

計画書の内容を利用者や家族に確認してもらい、同意を得て初めて訪問看護サービスを提供できます。
さらに訪問看護計画書には、提供するサービス内容だけでなく、訪問看護の目的や問題点・課題に対する解決策などを記入します。

訪問看護計画書は、訪問看護指示書が発行されたり、ケアプランに変更が生じたりしたタイミングで作成しなければなりません。
計画書がなければ利用者に訪問看護サービスを提供できないため、利用者と家族に安心してサービスを利用してもらうために、迅速な対応が求められる書類です。

訪問看護計画書の記入方法は、下記の記事で詳しく解説していますので、ぜひご参考ください。

関連記事：訪問看護計画書とは？発行頻度など作成のルール、ポイントを解説

【例文あり】訪問看護報告書の書き方

出典：訪問看護計画書等の記載要領等について｜厚生労働省

各項目の記載事項を解説します。
訪問看護報告書を正しく作成するために、適切な書き方を把握しておきましょう。

利用者情報

利用者情報の項目には、次の内容を記入します。

• 利用者の氏名フルネーム（ふりがな）
• 生年月日
• 現在の年齢
• 要介護認定の状況
• 住所

なお、要介護認定の状況を記載するには、下記の内容から適切なものを丸で囲います。

• 自立
• 要支援（　1　2　）
• 要介護（　1　2　3　4　5　）

訪問日

訪問日の項目には、利用者の自宅を訪ねてケアサービスを提供した日付を記入します。
年月と日付がカレンダー式に記載されているため、訪問した年月は手書きで記入し、該当する日付に印をつけましょう。

利用者を訪問した目的や状況に応じて、日付につける印を以下のように使い分けます。

• 看護師が訪問看護を実施した日：◯
• 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護を実施した日：◇
• 特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を実施した日：△
• 緊急時訪問を実施した日：✕
• 同じ日に2回以上訪問した場合：◎
• 長時間訪問看護加算を算定した日：□

病状の経過

病状の経過の項目には、利用者の病状の経過や日常生活動作などを記入します。
主治医が病状の経過を確認するために訪問看護報告書に目を通すため、正確に状況を記入しましょう。

ただし病状の経過を長文で記載すると、主治医が報告書を読む負担が大きくなるため要注意です。
病状の経過を記入する際には、できるだけ文章量を少なくして、次のポイントを押さえて報告しましょう。

• 対象月に起こった事項のみを記載する
• 報告事項のみを記載する

記入例） バイタルサイン ・体温：36.3℃ ・脈拍：125/分 ・血圧：180/90mmHg ・Sp02：98％ 訪問時、患者は軽度の息切れと持続する咳に苦しんでいた。 前回より咳の頻度が増え、夜間特に悪化している様子。 投与した吸入薬により若干の改善が見られ、息切れは日中はやや軽減。 患者の自己管理能力には向上が見られるものの、夜間の症状管理には引き続き注意が必要。

看護・リハビリテーションの内容

看護・リハビリテーションの欄は、実施したケア内容を報告する項目です。
利用者の自宅を訪問して実施したケアサービスの内容を主治医へ報告します。

箇条書きで実施したケアサービスの内容を記載すると、簡潔にわかりやすく看護・リハビリテーションの内容を報告できます。

記入例）バイタルサイン、ADL状況の確認、血液検査データの確認、入浴介助、点滴管理

簡潔に看護・リハビリテーションの内容を記載しておくことで、スムーズに実施したケア内容を確認できます。

家庭での介護の状況

家庭での介護の状況は、利用者の家族などが行っている介護の実施状況や、家庭での健康状態・療養環境などを報告する項目です。
家庭での介護の状況の項目でも、報告内容は簡潔にまとめましょう。

記入例）介護は同居の主人が行っている。心身ともに疲弊している。

報告する際のポイントとして、次の要点を記載しておくことが大切です。

• 介護をしている家族の有無
• 誰が介護を担当しているか
• 家族の疲弊度や状況

家庭で看護してくれる家族がいない場合は、その旨を記載しておきましょう。

衛生材料等の使用量及び使用状況

衛生材料等の使用量及び使用状況の項目では、ケアサービスを処置するために使用した衛生材料の名称や使用頻度を記入します。
衛生材料とはガーゼや絆創膏・ロールフィルム・輸液セット・延長チューブなど、訪問看護サービスを提供する上で必要な消耗品・雑品です。

処置で使用した衛生材料などがあれば、使用した量や使用目的・用途を記入します。

衛生材料等の名称：（ガーゼ、絆創膏） 使用及び交換頻度：（30回／月） 使用量：（30枚）

衛生材料等の種類・量の変更

衛生材料等の種類・量の変更の項目では、新たに衛生材料を使用したい、現在使用している商品から別のものに替えたい旨を記入します。
記入方法は、衛生材料などのサイズ・種類・必要量を変更する必要があるかを「有・無」に丸をつけて報告します。

変更の必要がある場合は、変更内容を記入しましょう。

情報提供先・日付

情報提供先・日付の項目は、訪問看護報告書を提出する情報提供先を記載しましょう。
主な情報提供先は、以下のとおりです。

• 市町村や都道府県などの各自治体
• 義務教育諸学校
• 医療機関

訪問看護報告書を提出する情報提供先と、記載した日付を該当欄に記入しておいてください。

「記入例」訪問看護情報提供療養費に係る 情報提供先：（ ◯◯病院）情報提供日：（2024年3月31日）

特記するべき情報

特記すべき情報の欄には、各項目の中で報告できなかった主治医に伝える必要がある情報を記載します。
予定にない訪問を行った場合は、急遽対応した処置など、理由と目的を合わせて記入しておきましょう。

特に特記すべき情報がない場合は、空欄のまま提出してください。

作成日・事業所名・管理者名

訪問看護報告書の下部には、作成日・事業所名・管理者名を記入する欄があります。
それぞれ報告書を作成した日付と、事業所名・管理者名を記載して、訪問看護報告書の作成が完了です。

訪問看護報告書に関する注意点

訪問看護報告書は作成が義務付けられているだけでなく、保管や管理についてもいくつか注意点があります。
訪問看護報告書を作成する際には、次の注意点を押さえておきましょう。

• 各種書類は2年間保管しておく
• 医師やケアプランの指示に沿う
• 定期的に見直して改善する
• 手書きでなくシステムで作業効率化する

それぞれの注意点を確認して、訪問看護サービスを適切に提供してください。

各種書類は2年間保管しておく

訪問看護報告書を含む各種書類は、2年間保管しておく必要があります。
介護保険法・健康保険法・老人保健法によって、訪問看護報告書と訪問看護計画書を2年間保管しておくよう定められています。

「介護保険法の規定に基づき、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」において、訪問看護計画書及び訪問看護報告書についての作成、整備等が義務付けられている。（2年間保存）」

「健康保険法及び老人保健法の規定に基づく厚生省令「指定訪問看護及び指定老人訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」において、訪問看護計画書及び訪問看護報告書についての作成、整備等が義務付けられている。（2年間保存）」

引用元｜厚生労働省「看護記録に関する現行法令上の規定」

そのため、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を作成した場合、2年間は事業所内やシステム内で保管しておいてください。

医師やケアプランの指示に沿う

訪問看護サービスを提供する際には、医師やケアプランの指示に沿うよう徹底しましょう。
厚生労働省が公表する「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」においても、主治医と連携を取って適切な訪問看護サービスを提供するよう定められています。

主治医と連携を図り、適切な指定訪問看護を提供するため定期的に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を主治医に提出しなければならない

引用元｜厚生労働省「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」

定期的に見直して改善する

訪問看護報告書・計画書を作成する際には、定期的に見直して改善することが重要です。
利用者の容態は日々変化していくため、訪問看護の内容を定期的に見直して改善しなければなりません。

主治医やケアプランの指示が変更される度に、訪問看護計画書を改善して適切なケアサービスを実施する必要があります。訪問看護サービスを提供する上で、利用者の容態や医師の意向に沿ってケア内容・報告書に記載する内容を改善していくことが大切です。

手書きでなくシステムで作業効率化する

訪問看護報告書は、手書きでなくシステムで作成した方が作業を効率化できます。
訪問看護報告書は、紙の書類と電子書類どちらの書式で提出しても問題ありません。

しかし紙の書類に手書きで記入する場合は、報告書を作成する手間がかかり、従業員の負担が大きいです。

対して、システムで報告書を作成する場合は、事前に登録した利用者情報を読み取り自動的に情報を報告書に記入できます。
訪問看護報告書をシステムで作成すれば、業務を効率化して従業員の負担を軽減できます。

紙面管理・電子管理を客観的に比較した上で、予算などの都合が合えばシステム化を検討しましょう。

訪問看護報告書の作成・提出を効率化するならワイズマンにおまかせ！

訪問看護報告書の作成・提出を効率化するなら、ワイズマンの「訪問看護ステーション管理システムSP」がおすすめです。
訪問看護ステーション管理システムSPには、次のような機能が備わっており、訪問看護報告書の作成・提出に関する工数を軽減できます。

• 医療保険療養費の作成機能
• 医療文書作成・管理機能
• 集計帳票出力機能

それぞれの機能を解説しますので、訪問看護報告書の作成・提出を効率化したい方はぜひご検討ください。

医保療養費明細書の作成機能

ワイズマンの「訪問看護ステーション管理システムSP」を利用すれば、医保療養費明細書の作成を効率化できます。
医保療養費明細書の作成機能を活用すれば、介護保険サービスも医療保険サービスも問わずに、一連の予定・実績として管理することが可能です。

特別指示書や難病認定などにより、介護保険から医療保険に切り替えた利用者をスムーズに判別できるように、対象の利用者情報がピンク色で表示されます。
訪問看護報告書を作成する際には、医療保険を適用している利用者の場合は「情報提供先・日付」欄を記入しなければなりません。

適用している保険制度によって利用者情報を色分けできれば、対象の利用者が医療保険を適用しているのか瞬時に判断できるため、報告書の作成時の確認事項が減ります。
また、利用者台帳や実績の登録内容が反映された療養費明細書の作成が可能です。

医療文書作成・管理機能

ワイズマンの「訪問看護ステーション管理システムSP」には、医療文書作成・管理機能が備わっています。
医療文書作成・管理機能とは、訪問看護報告書をはじめ、次のような書類をシステム上で作成・保管できる機能です。

• 訪問看護指示書
• 訪問看護計画書
• 訪問看護記録書Ⅰ・Ⅱ
• 訪問看護報告書
• 訪問看護情報提供書

いずれも訪問看護サービスを提供する上で、必要な書類であり適切な記入・保管をしなければなりません。
医療文書作成・管理機能を使うことで、定められた帳票イメージに合わせた入力画面で書類作成ができるため、手書き作成するときと同じような感覚で迷わず入力作業を実行できます。

さらに訪問看護報告書などの医療文書をシステム上で管理できるため、書類検索や管理がしやすいです。

集計帳票出力機能

ワイズマンの「訪問看護ステーション管理システムSP」に備わっている集計帳票出力機能を活用すれば、次のような集計帳票を出力できます。

• 利用実績表
• 訪問看護ステーション票
• 利用者一覧票・個票
• 看護体制強化加算

集計帳票出力機能を活用することで、月ごとの集計を一目で確認でき、事業所や利用者の状況管理に有効活用できます。

まとめ

訪問看護報告書は、利用者の病状や家庭での介護状態・実施したケアサービスの内容などを主治医に伝えるための書類です。
適切なケアサービスを提供できているか、利用者の病状に変化はないかを伝える書類になるため、的確に情報を記載する必要があります。

しかし訪問看護報告書に目を通す主治医の負担を軽減するために、長文や不要な文章は省いて箇条書きや簡潔な文章で報告書をまとめるべきです。
訪問看護報告書の書き方に悩んだ方は、この記事で紹介した各項目ごとの書き方を参考にして、一目で情報を読み取れる報告書を作成しましょう。

また訪問看護報告書の作成・管理を効率化したい場合は、ワイズマンの「訪問看護ステーション管理システムSP」を導入しましょう。
「訪問看護ステーション管理システムSP」は、訪問看護報告書をはじめさまざまな医療文書の作成・保管に役立つ機能が満載です。

手書きで作成するときと同じような感覚で、訪問看護報告書をシステム上で作成できるため、業務効率の向上が期待できます。