施設ケアプランの文例｜第1表・第2表ごとに記入例をご紹介

ケアプランとは、利用者に対するケアの方向性や課題、目標を示した計画書です。
介護ケアの方向性と成果を示す計画書となるため、介護事業者は適切な書き方を知っておく必要があります。

「ケアプランの作成方法を知りたい」と悩んでいる方は、文例を確認して適切な書き方を学びましょう。
本記事では、施設ケアプランの文例を第1表から第2表、サービス担当者会議の項目まで解説します。

実際に施設ケアサービスで起こりえる状況を想定した文例になるため、ぜひ最後までご覧ください。

ケアプランの種類

ケアプランとは、利用者やその家族の状況を考慮して、適切なケアの方向性や現状の課題、提供する介護サービスの目標をまとめた計画書です。
利用者の状態や介護レベルによってケアプランの内容は異なり、主に次の3種類に分類されます。

• 施設サービス計画書
• 居宅サービス計画書
• 介護予防サービス・支援計画書

各種類の特徴を確認して、ケアプラン作成の参考にしてください。

施設サービス計画書

施設サービス計画書は、要介護1〜5の認定を受けた施設サービスの利用者を対象にしたケアプランです。
主に次のような種類の施設があります。

サービスの種類	主なサービス内容
介護老人サービス	・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） ・介護老人保健施設
介護医療・療養サービス	・介護療養型医療施設 ・介護医療院

なお介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、要介護3以上の認定を受けた方が対象の施設です。
そのほかの施設は、要介護1以上の高齢者や要介護者を対象にしています。

居宅サービス計画書

居宅サービス計画書は、要介護1〜5の認定を受けた在宅サービスの利用者を対象にしたケアプランです。
在宅サービスには、主に次のような種類があります。

サービスの種類	主なサービス内容
訪問サービス	・訪問介護 ・訪問入浴介護 ・訪問看護 ・訪問リハビリテーション ・居宅療養管理指導
通所サービス	・通所介護（デイサービス） ・通所リハビリテーション
短期入所サービス	・短期入所生活介護（ショートステイ） ・短期入所療養介護
その他のサービス	・福祉用具貸与、販売・住宅改修 ・特定施設入居者生活介護

介護予防サービス・支援計画書

介護予防サービス・支援計画書は、要支援1〜2の認定を受けた介護予防サービスの利用者を対象にしたケアプランです。
介護予防サービスとは、介護を必要としない方が現状の要介護状態に陥らないよう予防しながら、適切な支援を受けるケアサービスを指します。

介護予防サービスには、主に次のような種類があります。

サービスの種類	主にサービス内容
訪問サービス	・介護予防訪問介護 ・介護予防訪問入浴介護 ・介護予防訪問看護 ・介護予防訪問リハビリテーション ・介護予防居宅療養管理指導
通所サービス	・介護予防通所介護（デイサービス） ・介護予防通所リハビリテーション（デイケア） ・介護予防認知症対応型通所介護（デイサービス） ・介護予防認知症対応型生活介護（グループホーム）
短期入所サービス	・介護予防短期入所生活介護（ショートステイ） ・介護予防短期入所療養介護（医療型ショートステイ）
その他のサービス	・介護予防福祉用具貸与、販売 ・介護予防住宅改修 ・介護予防特定施設入居者生活介護 ・介護予防小規模多機能型居宅介護

施設ケアプラン第1表の文例

引用元：ケアマネジメントと介護支援専門員業務の手引_表紙　第2章：事例1　特養（第1表～第6表）｜東京都福祉局

施設ケアプランの第1表には、計画書作成者や事業所、作成日など基本的な情報のほか、次の3項目を記載する必要があります。

• 利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
• 介護認定審査会の意見およびサービスの種類の指定
• 総合的な援助の方針

項目ごとに文例を紹介するので、施設ケアプランを作成する際の参考にしてみてください。

利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

この項目では、利用者やその家族の意向をヒアリングし、その内容をふまえて課題を分析します。
文例は次のとおりです。

「利用者：本当は施設なんて嫌だが、家族に迷惑はかけられない。
長男：親の面倒は見たいが、仕事や家のことで忙しく、プロに任せたほうが安心できる。
認知症の傾向が見られ、家族が家で見るには負担が大きい。定期的に他者交流の場に出かけ、認知機能の維持向上を図る。」

介護認定審査会の意見およびサービスの種類の指定

被保険者証を確認して、「介護認定審査会意見およびサービスの種類の指定」が記載されている場合は、この項目に転記します。
「介護認定審査会意見およびサービスの種類の指定」が記載されていない場合は「特になし」と記載しましょう。

総合的な援助の方針

総合的な援助の方針では、利用者の容態や状態、実施するべきケアの方向性を記載します。
具体的な文例は、次のとおりです。

「認知症の傾向から、家族以外の知り合いを覚えていない傾向にある。
知り合いがいない施設での生活に不安を感じてしまうため、日々の対応には工夫が必要。

施設内のスタッフや他利用者と交流すると、コミュニケーションを楽しむため、定期的に他者と交流させる。
一人での買い物や外出は困難なため、スタッフや家族が連れ添う。」

施設ケアプラン第2表の文例

引用元：ケアマネジメントと介護支援専門員業務の手引_表紙　第2章：事例1　特養（第1表～第6表）｜東京都福祉局

施設ケアプランの第2表では、次の内容を記載します。

• 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
• 長期目標
• 短期目標
• サービス内容

想定される支援内容、課題別に文例を紹介するため、施設ケアプランを作成する際の参考にしてみてください。

機能訓練・リハビリに関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
歩行が不安定で転倒の恐れがある。リハビリで体力と筋力をつけたい	歩行が安定し、介助なしで外出できるようになる	リハビリの機会を増やし、身体のふらつきを減らす	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練（りついほじくんれん） ・外出行事の参加、下肢筋力（かしきんりょく）の向上訓練 ・リハビリシューズの着用
現在は車椅子を使用しているが、自分の足で歩きたい	歩行能力を維持し、車椅子なしで歩けるようになる	馬蹄形歩行器（ばていがたほこうき）を使用して、5分間の散歩をする	・スタッフが付き添いのもと、馬蹄形歩行器を使用した歩行練習を行う

移動・移乗に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
車いすの移動や移乗が不慣れで、転倒せず安全に過ごしたい	安定した立位を保つ下肢筋力を維持できる	車いすとソファやベッドの移乗動作を、安全に行える	・スタッフ付き添いのもと、移乗動作の練習を行う ・歩行器を使用した歩行練習により、下肢筋力を維持する
関節痛による痛みをなくし、快適に過ごしたい	下肢筋力を向上させ、痛みを軽減させる	移動や移乗による痛みが軽減される	・ホットパックによる温熱療法 ・柔軟体操への参加 ・レクリエーションへの参加 ・車椅子からベッドへの移乗練習 ・歩行器を使用した歩行練習

食事支援に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
食事を美味しく楽しみたい	十分な食事量を摂り、健康を維持できる	自分で食事を摂り、体重を維持できる	・嚥下体操（えんかたいそう）への参加 ・食事形態の工夫（とろみ食ややわらか食など） ・食事中の声かけ
自分の力で食事を美味しく食べたい	1日3食、自分で起き上がって食事ができる	他の利用者と一緒に椅子に座って食事ができる	・食堂への移動介助 ・食事どきの雰囲気づくり ・医師や管理栄養士、作業療法士との連携 ・好きな食べ物の提供 ・摂取状況、栄養状態の確認

入浴支援に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
安心して入浴したい	一人で入浴し、身体の清潔を保てる	介助により安全に入浴し、身体の清潔を保てる	・衣類の着脱訓練 ・歩行訓練 ・バランス訓練・ 立ち上がり訓練 ・入浴用具の使用
低血圧で長時間の入浴は難しいが、お風呂でリラックスしたい	衛生面で不快感を感じず、好きなお風呂を楽しめる	体調面を考慮し、短時間の入浴を楽しめる	・体調に応じて短期間の入浴、もしくはシャワー浴か清拭を実施する

排泄支援に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
自分一人でトイレへ行き排泄したい	介助なしで安全にトイレで排泄できる	一部介助を行えば、安全にトイレで排泄できる	・立位や座位のバランス訓練 ・座位保持訓練 ・上肢の操作能力リハビリ ・移乗動作リハビリ
トイレに行くまでの動作に時間がかかるが、一人で排泄したい	一人で安全にトイレまで移動し排泄できる	トイレで立位を維持できる	・座位バランス訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・歩行器を使用した歩行練習

整容支援に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
身だしなみを整えて、活動的な生活を送りたい	身だしなみを整え、外出できる	身だしなみを整え、生活リズムをつくる	・スタッフが見守るなか、自分で洗顔してもらう ・着替えを一人で行えるよう練習する
自分で洗顔・歯磨きができるようになりたい	自分一人で洗顔・歯磨きができる	一部介助を受けながら、洗顔・歯磨きができる	・洗顔、歯磨きの見守り、声かけ ・手足の筋肉を維持するためのリハビリ

認知症や精神的ケアに関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
悩みを聞いてもらい、不安なく穏やかに暮らしたい	悩みを相談し、安心して穏やかに過ごせる	自分の思いを伝えて安心できる	・幻聴や幻覚にあっていても否定せず、時間をかけてゆっくり話を聞く ・定期的に声かけを行い、話の機会を設ける
認知症があり異物を口のなかに入れてしまう	安全に生活できる	安全に生活できる環境を整える	・居室に口に入りそうなものは置かない ・窒息した際は、速やかに腹部を圧迫し異物を取り出す ・定期的に研修を実施し、緊急時の対応を周知する

コミュニケーションに関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
難聴があるが、人とのコミュニケーションを楽しみたい	自分の意思を伝えられる	他者と積極的に関わり、少しでも意思疎通ができる	・簡単な手話やジェスチャーでコミュニケーションを取る
楽しく会話したい	多くの人とコミュニケーションを取れる	コミュニケーション能力を向上させ、人と話をする	・言語療法 ・他の利用者との会話 ・職員との雑談 ・家族との電話

楽しみや気分転換に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
居室に閉じこもっていると寂しいため、外出し楽しい気分で過ごしたい	交流の場で会話やレクリエーションに参加して、リフレッシュできる	居室から出る機会を増やす	・他者との交流の機会を作る ・アクティビティへの参加 ・レクリエーションへの参加 ・趣味の活動 ・スタッフとの雑談、不安の相談
家族との会話を楽しみたい	家族が面会した際に楽しく会話できる	オンライン面会など家族の顔を見ながら楽しく会話ができる	・タブレットを使用したオンライン面会を実施する

レクリエーションや他者との交流に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
他者と交流して、毎日楽しく過ごしたい	レクリエーションや他利用者との雑談でリフレッシュできる	アクティビティに参加して他者と交流できる	・他者との交流 ・余暇活動への参加 ・レクリエーションへの参加 ・アクティビティへの参加 ・職員との雑談
知らない人ばかりの環境で寂しく、日々を楽しく充実させたい	他利用者やスタッフとの雑談を楽しめる	気の合う他利用者と仲良くなり、雑談を楽しめる	・日常生活の見守り、声かけ ・相談による不安解消 ・レクリエーションへの参加 ・リハビリ体操の参加 ・リハビリテーションへの参加 ・他者との交流 ・スタッフとの雑談・外出行事への参加

口腔ケアに関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
義歯が合っておらず食事中に痛みが生じる	痛みを感じず美味しく食事を楽しめる	自分に合った義歯で食事が摂れる	・歯科を受診し口腔内の観察と義歯の調整 ・定期的な義歯の評価
自分の歯で食事を楽しめる今の状態を維持したい	口腔内の衛生状態を保つ	口腔ケアの習慣を身に付ける	・定期的な歯科受診 ・歯磨き指導

体調・疾患管理に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
皮膚トラブルによる痛みや痒みを感じない、快適な生活を送りたい	皮膚トラブルや褥瘡なく、快適な生活を送れる	入浴や排泄の介助により、皮膚を清潔な状態に維持する	・入浴や排泄時に皮膚に異常がないかチェックする ・異常があれば看護スタッフに処置してもらう ・医師から指定されたボディークリームを塗布する
入院や大きな病気・ケガをすることなく、健康に過ごしたい	感染症やケガを予防し、健康的な生活が送れる	身体を綺麗に保ち、皮膚疾患を予防できる	・入浴や排泄介助の際に、皮膚トラブルがないかチェックする ・転倒によるケガを防ぐために、歩行練習を実施する

生活リズムに関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
夜間はぐっすり眠り、規則正しく健康的な生活を送りたい	日中に活動し、夜間はぐっすり眠れる	行事やレクリエーションへ積極的に参加し、日中は活動的に過ごせる	・行事やレクリエーションへの参加を呼びかける ・また晴れの日には、スタッフが付き添って中庭での散歩を実施する
毎朝身支度を整えて、お気に入りの服を着て明るい気持ちで一日を過ごしたい	好きな服を着て人に会うことで、心身をリフレッシュできる	毎朝の更衣を日課にし、規則正しい生活を送る	・着替えたい服を本人に聞き、手渡す ・できるだけ一人で着替えができるよう見守り、ボタンなど難しい箇所はサポートする

生活全般に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
できることは自分でしたい	現在の身体状況を維持できる	トイレへの排泄や食事、更衣は自分でできる	・声かけをしながらトイレへの移動や食事を見守る ・排泄や更衣の際には、部屋の外で待機し、一人では難しい場合のみコールを押してもらう
穏やかに過ごしたい	できないことはサポートを受けて、安心して過ごせる	自分の健康や状態を理解している	・食事や排泄、更衣、入浴など難しい場合のみサポートする ・できる箇所は本人の力で行ってもらう

転倒予防・見守りに関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
足腰が悪く車椅子への移乗介助が困難だが、自分の足でトイレやベッドへ移動したい	スタッフのサポートを受けながら、トイレやベッドへ移乗できる	車椅子から安全に移乗できる	・ベッドやトイレへの移乗介助の際に、できるだけ本人の力で行ってもらう ・力が足りない箇所はスタッフが介助する
車椅子を使わず、自分の足で好きなところへ行きたい	自分の足で歩いて移動できる	歩行器を使って、安全に移動できる	・歩行器を使用した歩行練習 ・常に傍で見守り、必要があれば介助する

施設ケアプランサービス担当者会議の文例

引用元：ケアマネジメントと介護支援専門員業務の手引_表紙　第2章：事例1　特養（第1表～第6表）｜東京都福祉局

サービス担当者会議は、ケアプランの確定に向けた情報共有、利用者やその家族の意向の確認、サービス課題の解決を目的とした会議です。
ケアマネージャーが開催し、サービス担当者と利用者、その家族が参加します。

施設ケアプランサービス担当者会議の文例は、次のとおりです。

検討した項目

1．移動、移乗動作
2．他者交流

検討した内容

1．日常の移動は車椅子を使用、普段はスタッフが介助しているが、車椅子の自走はできる。
浴室への移動や長距離の移動など、段差があったり体力的に厳しかったりする場合は困難。
歩行器を使用すれば自走できるが、長時間は困難。本人も現在は車椅子での移動を希望している。

2．スタッフとの雑談はできるが、他利用者との交流はなし。
意思表示や発音もしっかりしており、本人は機会があれば他利用者との交流を希望している。

結論

1．車椅子での自走距離を伸ばすため、リハビリを実施する。
車椅子への移乗を介助なしでできるよう、スタッフに見守られながら練習する。
体調の良い日は段差の少ない中庭で、車椅子で散歩し体力を向上させる

2．スタッフから積極的に声かけを行い、リビングや食堂に移動する際は他者交流がしやすいよう配置を工夫する。
レクリエーションや行事への参加を呼びかけ、積極的に他者と交流できる機会を増やす

残された課題（次回の開催時期）

車椅子や歩行器を使用した自走は、リハビリ次第で距離を伸ばせる。
また顔見知りのスタッフとは雑談を楽しめるが、新しいスタッフや他利用者とは積極的にコミュニケーションが取れない。

そのため、積極的にリハビリとコミュニケーションに挑めるよう、施設内での生活を楽しめる工夫を施す。

文例を参考に施設ケアプランの文例を作成しよう

施設ケアプランは、利用者やその家族、施設内のスタッフに状態や課題、目標を共有し、より高精度なサービスを提供するための重要な役割を担います。
文例1と2では、項目ごとに利用者の状態や課題を記載し、目標を設定すれば問題なく記入できます。

サービス担当者会議の項目は、「何を課題として検討し、どのような結果を得たのか」について具体性をもって書き、次回の会議に向けた課題を記載しましょう。
施設ケアプランの項目ごとに「何を書くべきか」を理解して、適切な記入方法を習得することが大切です。

施設ケアプランの書き方に自信がない方は、本記事で紹介した文例を参考に、適切な記入方法を身に付けましょう。