【医療×介護の連携】地域包括ケアシステムとは？直面する課題と事例を解説

医療と介護の連携は、患者さんのQOL（生活の質）を高めるために不可欠です。
しかし、実際には、病院から介護施設への移行時の手続きや情報の伝達が複雑で、多くの方々がどう対応すれば良いか悩んでいます。

また、医療と介護の連携がうまくいかないと、患者さんのケアに支障をきたすことも現実にあるでしょう。

このような状況の中で、今、地域包括ケアシステムという概念が注目されています。

この記事では、医療と介護の連携を支える地域包括ケアシステムについて、その目的、直面する課題、そして実際の事例を通じて詳しく解説します。

【医療×介護の連携】地域包括ケアシステムとは？

地域包括ケアシステムは、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援を一体的に提供する体制です。

しかし、地域間でのサービス格差や医療と介護の連携不足など、課題も存在します。
ここでは、地域間でのサービス格差や医療と介護の連携不足などの課題に関して、医療と介護を連携させる目的と医療と介護の連携が求められている理由について、解説します。

医療と介護を連携させる目的

地域包括ケアシステムにおける医療と介護の連携の目的は、高齢者が必要な医療と介護を同時に、かつスムーズに受けられるようにすることです。

この連携により、高齢者は健康管理と日常生活のサポートを同時に受けることができ、生活の質が向上します。
具体的には、医療機関と介護サービス提供者が情報を共有し、一貫したケアプランの作成により、高齢者の病気の早期発見や治療、予防介護の恩恵を受けやすくします。

医療と介護の連携は、高齢者が住み慣れた地域での生活を長く続けることを支援し、孤立感の軽減や社会参加の促進にも寄与するでしょう。
さらに、医療と介護の連携は、医療費の削減の可能性を秘めています。

一貫したケアプランにより、不必要な医療サービスの利用が減少し、効率的なリソースを配分するためです。
このような持続可能な医療・介護システムの構築は、高齢化が進む社会において不可欠でしょう。

医療と介護の連携は、高齢者が健康で自立した生活を送るための支援を強化し、地域社会全体の福祉の向上を目的としています。

今、医療と介護の連携が求められている理由

日本は、超高齢化社会への突入を控え、団塊の世代が75歳を迎え、高齢者の医療と介護に対する需要が急激に増加しつつあります。
これが2025年問題です。

このような背景から、医療と介護連携の需要が高まってきました。
2025年問題の背後には、少子高齢化の進行があります。

現在、65歳以上の高齢者人口は3500万人を超え、2042年には約3900万人に達する見込みです。
人口動態の変化は、医療と介護の需要増加に直結しています。

特に、75歳以上の後期高齢者の増加は、病院や介護施設への圧力を高め、現場の機能不全を引き起こす恐れがあります。
認知症高齢者の増加も、医療と介護の連携を強化する大きな理由の一つです。

認知症高齢者の地域での生活を支えるためには、医療と介護のサービスが密接に連携する必要があります。

【事業者向け】医療と介護を連携させるメリット

医療と介護の連携は、事業者にとっても多くのメリットをもたらします。
情報共有の強化や業務の効率化、スタッフの能力向上など、連携によって得られる利点は多岐にわたります。

しかし、実際にはどのような具体的なメリットがあるのでしょうか。
ここでは、医療と介護の連携がもたらす具体的な利点について、詳しく解説していきます。

情報の連携により適切な治療・ケアを提供できる

訪問看護の視点から見ると、事前に患者の生活の場に関する詳細な情報が得られることで、看護師は患者に対する信頼を得やすくなります。

これにより、患者のケアを想定通りに行い、看護の質の統一が可能です。
例えば、患者の日常生活の習慣や好み、家族のサポート体制などの情報が事前にわかることで、より個別化されたケアプランを作成し、患者の満足度を高めることができます。

次に、ケアマネージャーの視点では、これまで見えづらかった医師や薬剤師との連携情報が得られるようになります。
これにより、ケアマネージャーは患者の全体的な健康状態を把握しやすくなり、より効果的なケアプランの作成が可能です。

また、看護師にしか見せたがらない褥瘡などの画像情報を共有することで、ケアマネージャーも適切なケアを提供できるようになります。
これらの事例から、医療と介護の情報連携は、事業者にとって患者や利用者のケアの質を向上させるだけでなく、業務の効率化や新たなサービスの提供にもつながる重要な要素であることがわかります。

医療・介護施設の業務を効率化できる

医療と介護の連携を深めることは、特に業務の効率化に大きく寄与します。

訪問看護の分野では、以前は口頭での伝達や手書きメモによる情報の不一致が問題でした。
しかし、情報連携の強化により、事前に生活の場を中心とした細かい情報を正確に取得できるようになりました。

これにより、訪問看護の品質が格段に向上し、患者のニーズに合わせたきめ細やかなケアを可能としています。
例えば、患者の生活習慣や家族構成、健康状態などの情報が正確に把握できることで、より効果的な看護計画の作成が可能です。

一方、ケアマネジメント視点では、医師や薬剤師との連携情報の取得を容易にしています。
例えば、血液データ、CT画像、薬の情報など、以前はヒアリングに時間を要していた情報へのアクセスが容易になり、より迅速かつ的確なケアプランの作成が可能です。

また、他事業所への利用者情報の提供もスムーズになり、連携が一層強化されています。
これらの事例から、医療と介護の情報連携は、事業者にとって業務の効率化だけでなく、患者や利用者へのサービス品質向上にも大きく貢献していることがわかります。

ノウハウの共有によりスタッフ全体の能力が向上する

医療と介護の連携において、情報共有はスタッフ全体の能力向上に大きく寄与します。
特に、ケアプランの作成においてカルテ情報の活用は、看護師やケアマネジャーにとって重要な進歩となりました。

従来、看護師との電話連絡では伝わりづらかった情報も、カルテ情報の共有により容易に取得できるようになりました。
これにより、患者の病歴や現在の症状、治療計画などの詳細な情報が明確になり、ケアプランの精度が向上します。

例えば、患者の過去の手術歴やアレルギー情報が明確になることで、看護師はより効果的なケアを提供できるようになります。
また、医療の専門知識が不足しているケアマネジャーでも、情報連携によってそのギャップを埋め、より適切なケアプランを作成できるようになりました。

患者の最新の血液検査結果や薬剤情報が手に入ることで、ケアマネジャーは患者の健康状態をより正確に把握し、必要なサービスを適切に計画できるようになります。
このように、医療と介護の情報連携は、スタッフ全体の能力を向上させ、それぞれの専門性を活かしながら、患者や利用者に最適なケアを提供するための基盤を築いています。

医療と介護を連携させる手順

医療と介護の連携は、高齢化が進む現代社会において、ますます重要性を増しています。
しかし、地域における包括的なケアシステムの構築の実現には明確な手順と計画が必要です。

ここでは、地域の課題を理解し、それに応じた適切な対応策を講じることが重要であり、4つの手順に分けて詳細に解説します。

参照：地域包括ケアシステム構築のプロセス

手順1.地域課題の把握と社会資源の発掘

最初の重要なステップは地域の課題を把握し、社会資源を発掘することです。
これは、地域に根差した医療と介護の連携を実現するための基盤です。

具体的には、市区町村が住民の日常生活に関連したニーズの調査を行い、地域包括支援センターが主催する「地域ケア会議」で、地域の個別事例を検討します。

このプロセスを通じて、地域特有の課題が明らかになります。
このように、地域の課題を正確に把握し、利用可能な社会資源を発掘することで、医療と介護の連携を強化し、地域包括ケアシステムの構築につなげることができます。

それぞれの地域が抱える課題は異なるため、地域特有のニーズに応じた対策を講じることが、効果的なケアシステム構築の鍵です。

手順2.地域の関係者による対応策の検討

次に、地域の関係者が一堂に会し、具体的な対応策を検討します。
このプロセスは、地域に根差した医療と介護の連携を強化するために不可欠です。

地域ケア会議は、市区町村レベルで開催され、自治体の職員、ケアマネジャー、介護事業者、医療関係機関、ボランティア団体など、多岐にわたる関係者が参加します。
この会議では、地域の個別事例を詳細に検討し、それを基に地域全体の課題を把握します。

例えば、高齢者が直面する具体的な問題や、必要とされるサービスの種類、地域内でのサービス提供のギャップなどが議論されます。
また、地域内のNPOやボランティア団体、町会や商店などの社会資源をどのように活用できるかも重要な議題です。

重要なのは、地域の関係者によって、地域における医療と介護の連携を深めるための実行可能な計画を立てることです。

手順3.対応策の決定と実行

地域のニーズに応じた具体的なサービス提供の実現に向けて、対応策を決定し、実行します。
このプロセスでは、地域ケア会議で議論された課題に対する解決策を具体化し、実際に地域でのサービス提供に移行します。

まず、地域ケア会議で議論された内容を基に、市区町村は対応策を決定します。
この際、地域の特性や住民のニーズを考慮し、多様な視点からの意見を取り入れることが重要です。

例えば、高齢者の日常生活を支援するためには、外出支援や買い物支援、家事援助などのサービスが必要とされる場合があります。
また、地域の安全を守るためには、声かけや安否確認のサービスも重要です。

次に、決定された対応策を実行するためには、地域のさまざまな組織や団体が連携する必要があります。
地域の商店や郵便局、金融機関、NPO、社会福祉協議会、民生委員、ボランティア団体、町会などが、それぞれの役割を担い、サービス提供の主体となります。

これらの組織や団体が協力し合うことで、対応策が円滑に決定され、確実に実行することができるでしょう。

手順4.施策の効果検証と改善

最後に行うのは、施策の効果検証と改善です。
このプロセスでは、地域のニーズに応じたサービスが適切に提供されているか、またその効果が十分に発揮されているかを確認し、必要に応じて改善策を講じます。

まず、施策の効果検証のために、具体的な評価基準の設定が不可欠です。
例えば、地域住民の健康状態や生活の質（QOL）の向上、介護サービスの利用状況、地域コミュニティの活性化など、さまざまな観点から効果を測定します。

これらの評価基準は、地域の実情に合わせた柔軟な設定が好ましいです。
次に、定期的なモニタリングを行い、施策の進捗状況を把握します。

これには、地域ケア会議での議論や、地域住民へのアンケート調査、介護サービス提供者からのフィードバックなどが活用されます。

特に、地域住民の声を直接聞くことは、サービスの質を高める上で非常に重要です。
効果検証の結果、改善が必要と判断された場合は、具体的な改善策を立案し、実行に移します。

例えば、サービスの内容を見直す、新たなサービスを導入する、関係機関との連携を強化するなど、さまざまなアプローチが考えられます。
重要なのは、地域住民のニーズに応じた柔軟な対応を心がけることです。

医療と介護の連携が直面する3つの課題

医療と介護の連携は、高齢化社会においてますます重要性を増しています。
しかし、医療と介護の連携にはいくつかの大きな課題が存在します。

ここでは、数ある課題の中から特に重要な3つに焦点を当て、それぞれの問題点と解決策について解説します。

実施のためのノウハウが不足

医療と介護の連携推進において、もっとも顕著な課題の一つが実施のためのノウハウ不足です。
厚生労働省によると、多くの市町村が医療と介護の連携に必要な具体的な手法や経験を十分に持っていないことが明らかになっています。

この問題を解決するためには、自治体間での成功事例の共有や、実践的なノウハウの蓄積が不可欠です。

具体的には、先進的な取り組みを行っている市町村の事例を学び、それを他の地域に応用することが有効でしょう。
また、地域ごとの特性を考慮したカスタマイズされたプログラムの開発も必要です。

参照：在宅医療・介護連携推進事業の現状と課題について

施設間・立場間で生じる温度感のズレ

大病院や主治医と中小施設、介護スタッフや看護師間で生じる温度感のズレは、医療と介護の連携において現実にある課題でしょう。
例えば、愛知県の医療と介護の現状報告で、居宅介護支援事業所と訪問看護ステーションの連携において、「指導的な態度や言動が多く、対等な立場での相談が行いにくい」という点が指摘されています。

これは、大病院や主治医が中小施設や介護スタッフに対して非協力的な態度を取ることをうかがわせる指摘です。
施設間や立場間での温度感のズレを解消することも、医療と介護の連携を進展させる要素となるのではないでしょうか。

参照：医療と介護の連携の現状（愛知県）

事業推進を担う人材の不足

医療と介護の連携事業において、事業推進の核となる優秀な人材の不足は、重要な課題の一つです。
特に、在宅医療や地域包括ケア、地域医療の連携全体への活用を目指す現在の状況では、多職種連携を円滑に進めるための専門知識と経験を持つ人材が不可欠です。

これらの人材は、患者の日常の様子をケアマネージャーや訪問看護師と共有し、細やかなケアを実現するための重要な役割を担います。
しかし、現実にはこのような人材が不足しており、単純な業務効率化や人材雇用だけでは問題の解決が難しい状況にあります。

この問題に対処するためには、グループホーム、有料老人ホーム、訪問看護ステーション、ケアマネステーションなど、すでにノウハウと実績のある外部への委託も一つの解決策となるでしょう。
外部の専門家が介入することで、新たな視点や技術が導入され、医療と介護の連携をより効果的に進めることが可能になります。

医療と介護の連携に取り組む3つの事例

医療と介護の連携は、高齢化が進む現代社会において、ますます重要性を増しています。
しかし、実際にはどのように連携を進め、どのような成果を上げているのでしょうか。

ここでは、日本各地で行われている医療と介護の連携の具体的な以下の事例を3つ紹介します。

1. 富山県南砺市
2. 岩手県釜石市
3. 千葉県柏市

医療と介護の連携がどのように進められているのか、その効果や課題について深く掘り下げていきます。

事例1.富山県南砺市：医療・介護連携の体制構築

富山県南砺市では、医療と介護の連携を強化するための画期的な取り組みが行われています。
人口約53,010人、高齢者数18,819人（高齢化率35.5％）というこの地域では、地域包括支援センターが中心となり、市民のQOL（生活の質）向上を目指しています。

この取り組みの一環として、市の幹部に医療・介護連携の重要性を訴える動きがありました。
これにより、市の幹部が取り組みの重要性を認識し、「南砺市医療協議会」が設立されました。

さらに、医療と介護の所管部署を統合することで、庁内の連携が一層強化されています。
そして平成24年度には、「地域包括医療・ケア局」が新設され、医療・介護連携の中心的役割を担う部署として機能しています。

この組織再編により、医療と介護の壁が低くなり、課題や情報の共有が容易になりました。
医師会での事例検討会には、医療職だけでなく、地域包括課の職員も参加するようになり、連携が進んでいます。

参照：平成 27 年度厚生労働省委託事業 地域における医療・介護の連携強化に関する調査研究

事例2.岩手県釜石市：地域課題の抽出

岩手県釜石市では、地域医療連携推進室に設置された「チームかまいし」が、地域の医療と介護の連携を強化するための重要な役割を果たしています。
このチームは、地域の医療・介護関係者が直面する課題を抽出し、解決策を共有することに注力してきました。

特に、在宅医療の普及と医療・介護連携の推進が主な目的です。
「チームかまいし」の取り組みは、職能団体での参画と3層構造の課題抽出・分類に重点を置いています。

地域の課題を把握するためには、医療・介護の現場からの声が不可欠であり、そのためには職能団体間のオープンなコミュニケーションが必要です。

「チームかまいし」は、このようなコミュニケーションを促進するために、黒子のような存在として機能し、各職能団体が自由に意見を交換できる環境を提供しています。
岩手県釜石市の事例は、地域課題の抽出と解決に向けた多職種間の連携の重要性を示しており、他の地域にとっても参考になるでしょう。

事例3.千葉県柏市：ICTを活用した情報共有

千葉県柏市では、在宅医療と介護の連携を強化するために、ICTを駆使した情報共有システムが導入されました。
このシステムは、在宅療養中の患者を支援する医療・介護専門職が、患者に関する情報をパソコンなどを通じて随時更新・閲覧できるよう設計されています。

文字情報だけでなく、画像や動画の添付も可能で、多職種によるリアルタイムの情報共有を実現しています。
このシステムの導入により、医療・介護サービスの質が顕著に向上しているようです。

医師や多職種からは、「情報がタイムリーに入る」「自分が知らない時間の情報がわかる」「チーム間で質疑応答や確認が気軽にできる」といった高評価が寄せられています。

医療×介護の連携を支える「MeLL＋（メルタス）」

ワイズマンの「MeLL＋（メルタス）」は、医療と介護の連携を強化するための重要なツールです。
このシステムは、地域包括ケアシステムや法人内での連携など、医療と介護の連携を円滑化するために開発されました。

MeLL＋（メルタス）の最大の特徴は、必要な情報を必要な時に、いつでもどこでも閲覧・共有できる点です。
これにより、施設や事業所間のコミュニケーションの課題を解決し、連携をスムーズにします。

今後ICTの活用なしには、医療と介護の密接な連携は困難でしょう。
医療と介護の連携を強化するための効果的なソリューションとして、MeLL＋（メルタス）をぜひご検討ください。

まとめ

本記事では、少子高齢化が進む中での医療と介護の連携に焦点を当て、地域包括ケアシステムの重要性を解説してきました。
医療と介護の連携は、患者の生活の質（QOL）を向上させるために不可欠ですが、病院から介護施設への移行時の手続きや情報伝達の複雑さが課題となっています。

この解決策として、地域包括ケアシステムが注目されており、その目的、直面する課題、実際の事例を通じて詳しく紹介しました。
この記事が、医療と介護の連携の重要性を理解し、地域包括ケアシステムの構築に向けた一助となれば幸いです。