有料老人ホームの介護保険適用範囲は？適用サービスや手続きについて解説

有料老人ホームには介護保険が適用されるサービスがある一方で、介護保険が適用されないサービスも存在します。有料老人ホームで働く際には、介護保険の適用範囲や条件を把握しておきましょう。

この記事では、有料老人ホームにおける介護保険の適用範囲や適用サービス、介護保険サービスを利用するための手続きについて解説します。

介護保険制度とは

介護保険制度とは、日常生活に介助を必要とする高齢者や身体障害者が介護サービスを受けるための社会保障制度のことです。介護サービスを受けるためには手続きが必要です。手続きを大まかに分けると、以下の流れになります。

• 介護申請
• 認定調査
• 審査
• 介護認定

介護認定を受けることによって、介護サービスやレンタル福祉用具などの介護保険が適用されるサービスを受けられます。

有料老人ホームにおける介護保険の適用サービス

有料老人ホームは、介護付有料老人ホーム・住宅型有料老人ホーム・健康型有料老人ホームの3種類に分けられます。

そのうち介護付有料老人ホームは名前の通り、介護保険が適用された生活支援サービスや介護サービスが受けることができます。それに対して住宅型・健康型は施設の利用に対して介護保険が適用されません。住宅型・健康型の有料老人ホームでは、施設の利用条件や受け入れ可能な利用者の介護度が異なり、自立した高齢者も対象となるためです。

ただし、住宅型有料老人ホームは外部の介護サービス事業者と契約することにより、介護保険適用サービスを受けることができます。

【介護保険適用サービスの例】

• 食事や入浴、排泄の身体介護
• 洗濯や掃除などの生活支援
• デイサービスやデイケア利用
• 理学療法士や作業療法士による訪問リハビリ
• 車いすやベッドなどの福祉用具レンタル

健康型有料老人ホームは自立した高齢者向けの施設であるため、要介護状態となった場合には退去する必要があります。そのため健康型有料老人ホームでは、介護保険適用のサービスがそもそも存在しません。

有料老人ホームについて詳しく知りたい方は、下記のページを参照ください。
関連記事：「有料老人ホームとは？入居条件や設備の特徴、サービス内容を解説」

有料老人ホームで介護保険が適用されないサービス

介護保険には厳正な基準が設けられており、基準に満たないサービスには介護保険が適用されません。介護保険サービスで提供できない部分をカバーするのが介護保険外サービスです。

【介護保険外サービスの例】

• 利用者以外への食事提供
• 草むしりや花の水やり
• ペットの世話
• 金銭管理
• 家事支援、代行
• 入退院の付き添い
• プライベートな外出の付き添い
  など

以上のサービスに関して、介護保険外サービスとして提供することができます。介護保険外サービスは全額自己負担となり、地域によって異なりますが1時間当たり2,000円から4,000円程度の費用がかかります。

介護保険の適用条件

介護保険の適用を受けるには、要介護認定が必要です。介護保険の被保険者には第1号被保険者と第2号被保険者があり、それぞれ適用条件が異なります。

第1号被保険者の場合

第1号被保険者とは、65歳以上の介護を必要とする高齢者のことで、介護や支援が必要になった原因に関しては問われることなく介護保険が適用されます。

第2号被保険者の場合

第2号被保険者とは、40歳から64歳の医療保険加入者のうち、介護保険施行令第2条で定める16種類の特定疾病によって、介護や支援が必要となった場合に限り介護保険が適用されます。

【16種類の特定疾病】

1. がん（末期）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 後縦靭帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗しょう症
6. 初老期における認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症等）
7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症（ウェルナー症候群等）
11. 多系統萎縮症（シャイ・ドレーガー症候群等）
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患（脳出血、脳梗塞等）
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎等）
16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

介護保険の適用条件が分かったところで、介護保険が適用されるまでの流れを見ていきましょう。

介護保険が適用されるまでの流れ

要介護認定の申請に必要なものは以下の通りです。

• 要介護（要支援）認定申請書
• 介護保険被保険者証（※）
• マイナンバーカード
• 身分証明書
• 主治医意見書

（※）40歳以上65歳未満の第2号被保険者の方は、ご自身が加入している健康保険証も必要です。

持ち物の準備が済んだら、以下の流れに沿って要介護認定を受けましょう。

介護保険の申請をする

居住する市区町村の社会福祉窓口などで、要介護認定の申請を行います。申請は地域包括支援センターや在宅介護支援センターでも受け付けています。

調査員による状況確認が入る

申請後、認定調査員が各家庭を訪問して調査を行います。調査員は対象者の心身の状態や生活の状況を確認します。認定調査には、主治医意見書の5項目に関する記入欄があるため、主治医の診察が必要です。

主治医意見書の5項目は以下の通りです。

• 認知症高齢者の日常生活自立度
• 短期記憶
• 日常の意思決定を行うための認知能力
• 自分の意思の伝達能力
• 食事行為

医師による診察を行う

主治医による診察を行います。診察後、主治医は対象者の心身の状態や病状などについて意見書を作成します。

介護度の審査判定結果が出る

認定調査員の調査結果と主治医の意見書をもとに、要介護度が決定されます。要介護度は（要支援1，2、要介護度1～5）の7段階で判定されます。

市区町村から認定結果の通知が届く

市区町村から認定結果の通知書が届きます。申請から認定結果の通知までの期間はおよそ30日です。

介護保険が適用された場合の有料老人ホームの自己負担額

有料老人ホームでは、介護保険給付分のサービスを受けた場合に費用の1割を負担する必要があります。1か月あたりの要介護度別の自己負担額は、表の通りです（1割負担の場合）。

【介護付有料老人ホーム】

介護度	介護サービス費用	自己負担額
要支援1	54,600円	5,460円
要支援2	93,300円	9,330円
要介護1	161,400円	16,140円
要介護2	181,200円	18,120円
要介護3	202,200円	20,220円
要介護4	221,400円	221,400円
要介護5	242,100円	24,210円

【住宅型有料老人ホーム】

介護度	支給限度額	自己負担額
要支援1	50,320円	5,032円
要支援2	105,310円	10,531円
要介護1	16,765円	16,765円
要介護2	197,050円	19,705円
要介護3	270,480円	27,048円
要介護4	309,380円	30,938円
要介護5	362,170円	36,217円

なお、支給限度額を超えた分は全額自己負担となります。所得金額によって、自己負担の割合が2割から3割となる場合があります。

2割負担になるのは、前年の合計所得金額と前年の年金収入の合計が280万円以上340万円未満（同一世帯の65歳以上の人数が2人以上で、合計346万円以上463万円未満である）の場合です。

また、3割負担になるのは、世帯に65歳以上の人が一人で、年金収入とその他の合計所得額が年間340万円以上（同一世帯の65歳以上の人数が2人以上で、合計463万円以上である）の場合です。

自己負担がきわめて高額となった場合、一定の限度額を超過した分だけ後日返還される高額介護サービス費という制度が利用できます。

区別	限度額
生活保護受給者	個人	15,000円
世帯全員が住民税非課税で、前年の課税年金収入額とその他の合計所得金額が80万円以下	個人	15,000円
世帯全員が住民税の非課税世帯	世帯	24,600円
住民税課税され、課税所得380万円未満	世帯	44,400円
課税所得が380万円~690万円未満	世帯	93,000円
課税所得が690万円以上	世帯	140,100円

まとめ

有料老人ホームでは、利用者に提供しているサービスが介護保険の適用範囲であるかどうかを把握することが不可欠です。しかし、職員が利用者のサービス状況を管理する場合、ミスが起きたり時間がかかったりする傾向がある点がネックとなります。そういった問題に対処するために、介護ソフトを導入している事業所もあります。

有料老人ホーム向けの「介護ソフト」を導入することで、サービス管理の迅速化を図ることができ、作業効率の向上とミスを軽減できます。さらに、日勤と夜勤の職員間での情報共有もスムーズに行えます。

「ワイズマン」では、有料老人ホーム向けの介護ソフトをご提供しています。介護ソフトの資料請求や、デモンストレーションをご希望の方はこちらから簡単にお問い合わせいただけます。ぜひご利用ください。

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