ケアプランとは？役割や作り方、サ高住のケアプラン点検についても解説

ケアプランとは、要介護者または要支援者が介護サービスを受けるのに必要な計画のことです。

ケアプランの種類にはさまざまあり、記載すべき項目も多岐にわたります。この記事では、ケアプランの役割や種類、記載する項目、作り方や注意点、点検などについて解説します。

ケアプランとは？

ケアプランとは、要支援または要介護の認定を受けた利用者が適切な介護サービスを受けるために作成する計画のことです。介護サービス計画書とも呼ばれ、主にケアマネジャーが利用者やご家族の置かれている状況、要望をヒアリングしながら作成します。

ケアプランの役割

ケアプランは、介護保険サービスを受ける利用者が自立した生活を送るためには欠かせないものです。ケアプランに利用者やご家族の要望を明確に反映することで、介護施設の職員が情報を共有でき、利用者のニーズに合ったサービスを提供できるようになります。

また、介護保険サービスの提供や給付の管理は、ケアプランの内容にもとづいて行われます。

ケアプランの種類は3つ

ケアプランの種類は3つに分かれます。それぞれについてご紹介します。

居宅サービス計画書

居宅サービス計画とは、要介護1〜5の方を対象としたケアプランです。居宅サービスには、大きくわけて以下の4種類があります。

• 訪問サービス
• 通所サービス
• 短期入所サービス
• その他のサービス

これらのサービスを利用するために作成されるのが、居宅サービス計画書です。ケアマネジャーによって作成されます。

施設サービス計画書

施設サービス計画は、居宅サービス計画と同様に要介護１〜5の方を対象としたケアプランです。施設サービス計画書は、次の3つの施設の介護サービスを利用するために作成が必要です。作成はケアマネジャーが行います。

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設

介護予防サービス計画書

介護予防サービス計画は、要支援1および要支援2の認定を受けた方を対象としたケアプランです。

介護予防とは、現在は介護までは必要とはしていない高齢者が要介護状態になったり、今よりも身心の状態が悪化したりしないよう予防することをいいます。介護予防サービスには、以下のようなサービスがあります。

• 訪問看護
• 訪問リハビリテーション
• 通所リハビリテーション
• 短期入所療養介護
• 居宅療養管理指導
• 特定施設入所者生活介護
• 短期入所者生活介護
• 訪問入浴介護
• 認知症対応型通所介護
• 小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護
• 福祉用具貸与
• 福祉用具販売
• 住宅改修

介護予防サービス計画書は、地域包括支援センターの保健師などが作成します。

ケアプランに記載する項目

ここからは、ケアプランに記載する項目について、第1表から第7表まで見ていきます。

第1表

第1表の「居宅サービス計画書(1)」は、利用者やご家族と面談して状況把握したこと（アセスメント）をもとに、課題解決を図るためのケアプラン全体の方向性を示すものです。主に以下の3つの項目が中心となります。

①利用者およびご家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

利用者が自立するために何が必要であるかを、利用者やご家族の立場から記載します。利用者の立場からは、どのような介護サービスを受けたいかや、どんな生活を望んでいるかを、一方、ご家族の立場からは、利用者をどう支えていきたいかなどを記載します。利用者とご家族のそれぞれの立場に分けて記載することが大切です。

②介護認定審査会の意見およびサービスの種類の指定

介護保険被保険者証を確認し、介護認定審査会の意見やサービスの種類に指定があればそれを記載します。何も指定がない場合も空欄のままにはせず「なし」と記載しましょう。

③総合的な援助の方針

ここには、①に記載した内容を踏まえ、施設のケアチームがどのような方針で利用者やご家族をサポートするのかについて記載します。単にサービス内容を記載するのではなく、利用者の望んでいる生活の実現のためにケアチームはどのようなサポートを実施するのかを具体的に書くことが大切です。

また、緊急時の連絡先や対応期間についてもこの欄に記載しますが、何をもって緊急時とみなすのかの定義などについても詳細に書くことが望ましいとされています。

第2表

第2表の「居宅サービス計画書(2)」は、利用者のニーズに応じた目標を設定したり、サポート内容を示したりする、ケアプランの中核をなす書類です。以下の4つの項目を中心に記載します。

①生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

アセスメントの結果にもとづき、利用者のニーズを優先度の高いものから順に記載していきます。優先度の決め方は、利用者の安全や健康にかかわる事項を基準に決めると良いでしょう。

ニーズを記載する際には、利用者の抱えている課題だけでなく、利用者の「なりたい自分像」を想像できるよう、具体的な目標や結果も含めて前向きに記載します。

②長期目標

長期目標は、利用者が実現したいと思っている、ニーズに対応した最終的なゴールです。長期目標を達成した際に利用者がどのような状態になっているか、何ができるかなどを想像し、具体的に記載します。

③短期目標

長期目標を達成するために、短い期間で実現可能なことを記載します。「1日15分は体を動かす」など数値を用いて具体的な目標を掲げると、モニタリングの際に達成度を評価しやすくなります。

④援助内容

援助内容には、5W1Hを意識して記載します。

サービス内容	サービス種別	※2（事業所）	頻度/期間
・どのような内容のサービスか ・何のために行うか	・誰が行うか	・どこで行うか	・どれくらいか行うか ・いつ行うか

サービス内容には、介護保険サービスのほか、日常の診察や生活相談、ご家族の支援などについても、具体的に記載することが大切です。

第3表

第3表の「週間サービス計画表」には、サービスや日常の活動内容について週単位で記載します。具体的には主に以下の3つの項目です。

①曜日や時間ごとのサービスや活動の内容

利用者が一週間ごとに受ける介護サービスを、視覚的にわかりやすく記載します。また、利用者自身のセルフケアやご家族によるサポートについてもこの表に盛り込みます。

②主な日常生活上の活動

起床から就寝の時間までに、利用者が日常的に行っている活動について記載します。テレビを見たり、軽い運動をしたりといったように、日課となっている活動についても記載が必要です。

例えば夜間に頻繁にトイレに行く方であれば、それも記載することで、短期入所生活介護（ショートステイ）などで宿泊をする際にも役に立つでしょう。また、通所介護（デイサービス）に通っている方であれば、通いがある日とない日で生活パターンが異なる旨も記載します。

③週単位以外のサービス

週単位で行われないサービスについて記載します。例えば以下のようなサービスがあります。

• 住宅改修
• 福祉用具貸与
• 短期入所サービス

通院など不定期で行うものについても、この欄に記載すると良いでしょう。

第4表

第4表の「サービス担当者会議の要点」には、サービス担当者会議で話し合った内容を整理し、その要点をわかりやすくまとめたものを記載します。主な項目は以下の5つです。

①会議出席者

サービス担当者会議に出席した人の所属先（職種）、氏名について記載し、会議に出席できなかった者がいる場合には、その理由についても記載します。利用者やご家族が出席した場合には「会議出席者」の欄に出席したかどうかを記載します。

②検討した項目

会議で検討した項目について、順に記載していきます。次項の「検討内容」との対応関係が分かるように番号を振っておくと良いでしょう。

③検討内容

「検討した項目」に対する検討内容について記載します。例えば、サービス内容について記載する場合には、サービスの提供方法や頻度、留意点についても記載しましょう。

④結論

会議で協議された結果について記載します。

⑤残された課題

会議で話し合ったものの結論に達しなかった課題や、今後新たに生じると思われる課題などについて記載します。

第5表

第5表の「居宅介護支援経過」には、ケアマネジャーがケアマネジメントを行う中で判断したこと・根拠などについて時系列で記載していきます。主に以下の2つを記載します。

①年月日

ここには単に日付を書くだけではなく、曜日や時間も記載しましょう。

②内容

ケアマネジャーがケアマネジメントを行うなかで生じた以下のような内容を、時系列に沿って記していきます。

• 利用者のサービス利用状況
• 事業所等との連絡調整内容
• ケアプラン変更の必要性
• 利用者から受けた相談内容
• 利用者に見られた変化
• ケアマネジャーからみた利用者の所見

これらは公的な記録として残るので、ケアマネジャーとして客観的事実にもとづいて判断したことや検証したことを記載します。

適切なサービス提供のために、ご家族は知っているが利用者本人には知らせたくないという内容についても、こちらに記載します。今後のサービス担当者会議などの資料としても利用されるため、要点を押さえて簡潔に記載しましょう。

また、第5表に記載するケアマネジメントの経過について漏れがあると、減算が行われなかったり行政指導が入ったりする場合があるので、記録漏れがないよう注意が必要です。

第6表

第6表の「サービス利用票」は、介護保険の給付対象となるサービスの月間の計画と実績について記載するものです。主に以下の4つについて記載します。

①提供時間帯

0時を起点にして、早い順からサービスの提供時間を記載します。この欄には福祉用具貸与は記載不要です。

②サービス内容

サービスコードに対応するサービス名称を記載します。

③サービス事業者・事業所名

法人名ではなく、利用者にサービスを提供する事業所名を記載します。

④予定・実績

予定欄には、サービス提供の予定回数を記載します。福祉用具貸与については記載不要です。実績欄は、サービス提供の事業者が実績にもとづいて記載します。

第7表

第7表の「サービス利用票別表」は、サービス提供の事業所ごとに以下のような項目を記載したもので、利用者の利用明細書としての役割を担います。

• サービス内容
• サービスの種類
• 単位数
• 費用

第7表は、給付管理を行ううえでも重要な書類です。

①事業所名・サービスコード・サービス内容/種類

どのサービス提供事業者からどのようなサービスを受けたのか分かるように記載します。このとき、同じ事業所から提供される複数のサービスを利用する場合にはサービスコードごとに記載する点に注意しましょう。

②サービス単位/金額

サービスの単位・金額を記載しますが、サービス単位に端数が生じる場合には、小数点以下は四捨五入して記載しましょう。

第7表で記載する内容は第6表と同様、保険給付の対象となるサービスであり、介護保険が適用されないサービスは記載不要です。

ケアプランの作り方

ここでは、ケアプラン作成の主な流れについて見ていきます。

①インテークを行う

インテークとは、問題や課題を抱えている利用者やそのご家族と初回の顔合わせとして面接をすることです。通常はケアマネジャーが利用者宅を訪問し、困っていることなどについて話を聞きます。

②アセスメントを行う

アセスメントは、利用者のニーズを客観的に把握するために行うものです。ご家族にも同席してもらい、利用者の住まいの環境や心身の状態、ADL、介護者の状態などについて聴き取りを行います。その後、契約についての同意を得てから重要事項を説明し、以下の書類に署名と捺印をもらいます。

• 契約書
• 重要事項説明書
• 個人情報使用同意書

また、届出のために介護保険の被保険者証が必要です。アセスメントの際に利用者から預かりましょう。
アセスメントシートについては以下のページで詳しく解説しています。

関連記事：「アセスメントシートとは？書き方や必須項目、作成時の注意点【記入例あり】」

③ケアプラン原案を作成する

アセスメントの結果をもとに、ケアプラン（第1表〜第3表、第6表、第7表）の原案を作成します。利用者やご家族の意向を踏まえた課題分析によるサービス内容をケアプランに落とし込みます。

④ケアプラン原案の同意を得る

サービス担当者会議を開き、利用者とご家族、ケアマネジャー、介護サービスを提供している事業所の担当者、主治医などを交えて、ケアプラン原案について協議します。この会議で出た意見も聞きながら内容の見直しや修正を行い、問題がなければ利用者とご家族から文書で同意を得ます。

⑤ケアプランの交付

完成したケアプランを、利用者やご家族、介護サービス提供事業者に交付します。

サ高住のケアプラン点検とは？

ケアプランは行政による点検が行われることがあります。居宅介護支援事業所の中には利用者のニーズを超えた過剰なサービスを盛り込んだケアプランを作成しているところもあります。その取り締まりを強化、ケアプランの内容が利用者の自立支援や重度化防止につながっているかを点検・検証するための取り組みです。

2021年度の介護報酬改定に伴い、厚生労働省は各都道府県の福祉部局に対して、介護保険サービス事業所が併設している高齢者向け住まいへの入居の契約内容を確認し、家賃の設定が不適切でないか市町村に情報提供をするよう求めました。この一環として、2021年10月1日以降にサ高住に併設されている居宅介護支援事業所が作成、または変更した利用者のケアプランが点検の対象となりました。

ケアプラン作成時の注意点

ケアプランは作成して終わりではなく、定期的に見直す必要があります。ケアプランにもとづきサービス提供が行われているか確認することをモニタリングといいますが、少なくとも月に一回は利用者宅を訪問してモニタリングを行う必要があります。

モニタリングでは以下の点に注意しましょう。

• 策定したプラン通りに運用されているか
• 目標が達成されているか、またはその達成度合い
• 利用者やご家族の要望や状況に変わりはないか
• 利用者やご家族の満足度
• サービスに変更の必要がないか

利用者だけでなく、ご家族の状況も確認することが大切です。ご家族が介護疲れで離職を余儀なくされるようなことにならないよう、ご家族の負担軽減についても考慮し、ケアプランの見直しが必要であるかを判断します。

ケアプランの見直しが必要であると判断した場合には、再度アセスメントを行いケアプランの修正や再交付を行います。見直しの頻度は6ヵ月が目安です。

ただし、以下の項目に該当する場合は「軽微な変更」とみなされるため、プランを再作成する必要はありません。

• サービス提供の曜日変更
• サービス提供の回数変更
• 利用者の住所変更
• 事業所の名称変更
• 目標期間の延長
• 福祉用具で同様の用具に変更する際に単位数のみが異なる場合
• 目標もサービスも変わらない単なる事業所変更
• 目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合
• 担当の介護支援専門員の変更

まとめ

ケアプランは利用者が介護サービスを適切に受けるために必要ですが、ケアプランを作成し交付するまでには、利用者やご家族のニーズや抱えている課題を踏まえ、多くの手順を踏む必要があります。

また、ケアプランを作成したあとも定期的な見直しが必要であり、時には行政による点検が入るため注意が必要です。

多くの利用者やご家族の方に質の良いサービスを継続的に提供するために、業務効率の改善をしたいとお考えの場合には、介護ソフトの使用がおすすめです。例えば、ワイズマンの介護ソフト「施設ケアマネジメント支援システムSP」を導入すると、ケアプランのアセスメント・サービス計画書・モニタリングを管理できたり、文例を登録することで作成業務を簡素化できたり、介護支援経過の記録を効率的に行えたりします。

また、ワイズマンの介護ソフトはケアプランデータ連携システムに対応してるため、介護サービス事業所と居宅介護支援事業所との間でケアプランをデータでやり取りでき、業務の負担が軽減できます。

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