サ高住のケアプランはどのように作成する？意識すべきポイントと作成手順

サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）のケアプラン作成についてお悩みの方も多いでしょう。

例えば、「ケアの必要性が低い利用者に対してどのようなケアプランを作成すべきか」など。
また、どのような点に注意すべきかわからないという場合もあるでしょう。

本記事では、サ高住のケアプラン作成について、意識すべきポイントや作成方法を紹介します。

サ高住におけるケアマネのあるべき姿

サ高住におけるケアマネは、利用者の現状を把握し、自立を支援するための最適なケアを提供することが主な役割です。
利用者の生活の質を上げることや、望む暮らしを叶えることを目的とし、ケアプランのもと、関係各所と連携をとって利用者をサポートします。

一般的に、サ高住の利用者は介護支援を必要としないイメージがありますが、実はそうとも限りません。
近年は高齢者の増加にともない、介護を必要とする利用者も増加傾向にあります。

また、従来のイメージどおり、自分らしく生活したいといったニーズの方もいます。
さまざまなニーズを汲み取り、適切なサービスを提供することが、サ高住におけるケアマネの役割です。

サ高住のケアプランの作成手順

サ高住のケアマネのメイン業務が「ケアプラン」の作成です。

すべての入居希望者が、同じ要望や困りごとを抱えているとは限りません。
一人一人要望が異なるため、それらをヒアリングしケアプランに落とし込まなければなりません。

ケアプランは基本的に、以下の手順を踏んで作成します。

1. インテーク
2. アセスメント
3. ケアプランの原案作成
4. サービス担当者会議
5. ケアプランの原案修正・利用者側の同意
6. モニタリング及びケアプランの見直し

各工程の要点を紹介します。

1.インテーク：利用者・その家族と面談し状況を把握

「インテーク」では、利用者の現状や希望、困りごとなどを把握するための面談を行います。
場合によっては面談ではなく、電話相談などの形式をとる場合もあります。

利用者本人との面談はもちろん、利用者の家族とも話し合います。
インテークでの会話内容をもとにケアプランを作成するため、利用者や家族から現状についての情報を正確に聞き出すことが大切です。

2.アセスメント：利用者の状況をもとに今後の意向や課題を分析

アセスメントでは、利用者の健康状態や要介護の状況などをより正確に聞き取りします。
家庭環境や現状の住まい状況なども把握し、現状の課題を明確にしていきましょう。

課題を分析したのち、必要な介護サービスや支援などを設定します。
なお、アセスメントは利用者の心身の変化に伴い、適宜見直さなければいけません。

3.ケアプランの原案作成

インテークとアセスメントで得た情報をもとに、ケアプランを作成します。
ただ、ここで作成するのは、あくまでも原案です。

ケアプランの作成では、利用者や家族の希望を反映させることが重要です。
利用者に必要なケアやサービスを組み合わせ、ケアプランを立てましょう。

4.サービス担当者会議

ケアプランの原案ができたら、関係するサ高住の担当者、利用者や家族、必要に応じて主治医と「サービス担当者会議」を開きます。

サービス担当者会議では、利用者や家族の希望、現状の課題などの情報共有からスタートします。

ケアプランの原案が利用者の現状課題に合わせたものになっているか、希望を反映したものになっているかを会議のなかで確認しましょう。
最後には、利用者や関係者から出た意見を取りまとめます。

5.ケアプランの原案修正と利用者側の同意

サービス担当者会議で意見が出た場合には、必要に応じてケアプランの原案を修正します。
完成したのち、利用者や関係者へ共有し、正式なケアプランとしての同意をもらいます。

【番外編】経過のモニタリングとケアプランの見直し

ケアプランを交付して終わりではなく、ケアプランに基づいたサービスが提供されているかを確認します。
これをモニタリングと呼びます。

月に1回程度、利用者と面談を行ったり、関係者のケア内容を確認したりしましょう。

モニタリングをすると、新たな問題点が見つかったり、利用者の考えが変わったりすることもあります。
その場合は、再度アセスメントを行い、ケアプランを見直します。

利用者や家族の意向に合わないケアサービスを提供し続けると、施設への不信感や容態の悪化につながります。
特に、入居直後は利用者の心身への負担も大きいため、相談の頻度を高めると良いでしょう。

ケアプランを効率よく作成するには、介護ソフト・システムの活用が効果的です。

ケアプラン作成で意識すべき4つのポイント

サ高住の利用者向けケアプランは、介護サービスの提供ばかりでなく、自立支援を目的とするなど、他の介護事業所と性質が異なる部分があります。
したがって、ケアプランを作成する際は、以下のポイントを意識するのがおすすめです。

• 利用者一人一人の意向を尊重しているか
• 利用者にとって適度なサービスになっているか
• 事業所選択の権利を守っているか
• 適度なタイミングでケアプランを見直す

それぞれのポイントについて詳しく解説します。

1.利用者一人一人の意向を尊重しているか

ケアプランでは、利用者と家族の意向を反映していることが大切です。
利用者の意見・希望を聞き、それを尊重したケア内容になっているか見直してみましょう。

同じ課題を抱えていたとしても、希望やニーズは利用者によって異なります。
また、同じサ高住を選んでいても、求めるサービスや生活スタイルも利用者によって違うはずです。

インテークやアセスメントを通して、利用者や家族の意向を正確に聞き取り、ケアプランに反映させましょう。

2.施設ではなく利用者にとって適度なサービスになっているか

提供するサービスは、「利用者にとって適切なもの」でなければなりません。

例えば、利用者が希望しないにも関わらず、併設されているデイサービスへ参加させるのは「適切なサービス」とは言えません。
利用者やその家族の要望を適切に汲み取り、サービスへ反映することが大切です。

ただし、本来必要なサービスでありながら、利用者・家族がそれに気づけていない場合もあります。
この場合は、面談等の機会を設け、サービスの必要性やその根拠をわかりやすく説明しましょう。

3.利用者の事業者選択を尊重できているか

利用者には事業所を選択する権利があります。

多くのサ高住では、同一法人内に介護事業所を併設している場合が多いため、利用者のサービスも同一法人内で提供する流れが多く見られます。
しかし、利用者の事業所選択の権利を尊重し、利用者が希望する事業所がある場合には、希望を反映するようケアプランを作成しましょう。

4.適度なタイミングでケアプランを見直す

利用者の状況が変化している場合には、現状のサービス内容が利用者にそぐわない可能性があります。
ケアプランの見直しは6カ月程度の間隔が目安ですが、定期的にモニタリングを行い、利用者の現状に合わせたケアプランになっているか確認しましょう。

モニタリングやアセスメントは定期的に行う必要がありますが、日々のサポートの中で職員が気付いた変化があれば、都度、反映していくことが望ましいです。
大きな変化があった時に、利用者がケアマネに相談しやすい環境づくりも大切でしょう。

サ高住のケアプラン作成で起こりがちな失敗とその回避方法

ここでは、サ高住のケアプラン作成で起こりがちな失敗例を紹介します。
合わせて回避方法も参考にしてください。

参照：住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅におけるケアマネジメントの考え方｜株式会社日本総合研究所

失敗例1.他の利用者と同じサービスを提供

多くの利用者が希望しているからといって、必ずしもそのサービスが全員に合うとは限りません。
人によっては、サービスの過不足を感じる可能性もあります。

例えば、多くの利用者が週4回のデイサービスを希望するという理由で、「週2回を希望する利用者」へ提案してしまうケースです。
この「週2回を希望する利用者」が、入浴日の利用のみで十分と考えているなら、これは不適切なケアプランです。

このようなトラブルを招かないためには、アセスメントを通して、入居者の現状や生活上の課題をあらためて確認することが必要です。

失敗例2.不要なサービスを追加してしまう

不要なサービスを追加してしまうのも、よくある失敗例です。
例えば、利用者が必要としていないにもかかわらず、食事や入浴介助を提案するケースです。

サ高住では、併設するデイサービスなどの食事提供を兼用して、入居者へ食事提供を行う場合もあります。
しかし、入居者が自分で食事の用意をできるのであれば、食事を提供するのは不要なサービスとなってしまいます。

不要なサービスを提供しないために、アセスメントの時点で、必要なサービスを判断することが大切です。
たとえ区分支給限度基準額に余裕があるからといって、不要なサービスを詰め込まないようにしましょう。

失敗例3.外部法人のサービスを受けられない

最後に、利用者の希望に反して、外部法人のサービスを利用させないケースです。
同一法人内のサービスは、情報共有がしやすく、質の高いサービスを提供できるといったメリットもあります。

しかし、利用者が個別で受けたいサービスがある場合には、その意見を尊重することが大切です。

もちろん、同一法人内のサービスにも前述のメリットがあるため、その旨を説明したうえで最終的な判断を利用者に委ねましょう。

自治体が行うサ高住のケアプラン点検とは？

サ高住のケアプランを、市区町村が点検・検証する仕組みがあります。
これは2021年度（令和3年度）の介護報酬改定で新たに設けられました。

区分支給限度基準額の利用割合が高い場合に、事業者単位でケアプランを抽出し、点検・検証を行います。

自治体によって抽出する事業所の要件には違いがあります。
区分支給限度基準額の割合だけでなく、利用するサービス種別と利用の割合などを要件に含む場合もあります。

ここからは、ケアプラン点検を行う目的や居宅介護支援事業所の対応について、詳細を把握しましょう。

ケアプラン点検の目的

サ高住のケアプラン点検は、介護サービスの適正化が目的です。

失敗例でも紹介したように、ケアプランによっては、利用者の希望していない介護サービスを提供している場合や、同一法人内のサービスを過剰に提供しているケースがあります。
このようなケアプランの改善を図り、利用者にあった本来のケアプランを目指します。

また、介護給付の適正化も目的の1つです。
区分支給限度基準額の利用割合が高いケアプランを抽出しているのは、過剰な介護保険請求になっていないかを確認するためです。

ケアプラン点検に対する居宅介護支援事業所の対応

ケアプラン点検の流れは自治体によって異なります。
ここでは、東京都練馬区で実施されているケアプラン点検を例に挙げて紹介します。

1. （自治体）点検依頼、実施通知の発送
2. （居宅介護支援事業所）所定の資料を提出
3. （両者）面談の実施
4. （自治体）点検結果の報告

また、下記の書類の提出が求められます。

• 確認シート（自治体より送られてきます）
• 連絡事項記載票（自治体より発送、面談への質問や事前の連絡事項など）
• 重要事項説明書
• アセスメントの記録
• 居宅サービス計画書
• サービス担当者会議等の記録
• モニタリングの記録（直近3カ月分）

参照：ケアプラン点検｜練馬区介護保険課

サ高住のケアプランの作成は「ワイズマンシステムSP」がおすすめ

ケアプランの作成にシステムを活用すると、よりスムーズに適切なケアプランを作成できます。
ワイズマンのサ高住向けシステム「サービス付き高齢者向け住宅管理システムSP」では、利用者との契約から介護保険請求支援まで、さまざまな機能を網羅しています。

書類の作成・共有をシステム上で管理でき、事務作業の効率化を実現できます。

すぐろくケアマネ：ケアマネージャー向け記録支援システム

ケアマネの記録支援オプションの「すぐろくケアマネ」では、訪問先や隙間時間にタブレット端末からデータの参照が可能です。

サ高住のケアマネは1人で多くの利用者を担当し、日々アセスメントやモニタリングの記録業務が多くあります。
これまでは「アセスメントやモニタリング実施中にメモして、後から記録する」といった流れだったところを、その場でシステムに直接入力できます。

また、利用者の情報などもその場で確認できるため、書類の持ち出しが不要です。
移動中でもデータを確認でき、スキマ時間をうまく活用することで、従来よりも業務の効率を高められます。

ワイズマンシステムSP：施設内データを統合する一元管理システム

ワイズマンシステムSPでは、ケアプラン作成から利用者への請求、介護保険請求まで、すべての機能に対応しています。
利用者に関わるすべての情報を一元管理するため、他部署間での情報共有がスムーズです。

請求時に介護実施記録を転記するといった手間もなく、効率的な業務を可能にします。

まとめ

サ高住の利用者へのケアプランは、自立した生活を支援するという側面が強いのが特徴です。
アセスメントを通して利用者の実態把握を正確に行うことが大きなポイントとなるでしょう。

ケアプラン作成においては利用者の意向や権利を尊重することを優先し、本来の目的に沿ったプランを作成しましょう。

サ高住のケアプラン作成には、AI活用によって中立的で、蓄積されたデータをもとに作成するシステムも登場しています。
抜け漏れのない、適正なサービスの提供に、ICTの導入を検討してみてもいいでしょう。